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Cos’è
Si parla di glicemia bassa o ipoglicemia quando la concentrazione di glucosio nel sangue scende al di sotto dei 70 mg/dl.
Tuttavia, i segni e i sintomi correlati possono insorgere solo quando i valori glicemici scendono al di sotto dei 55 mg/dl.
Questa soglia può comunque variare da individuo a individuo. Ad esempio, i diabetici possono presentare sintomi di ipoglicemia già a livelli glicemici intorno ai 70 mg/dl.
Questo fenomeno è indicato come “pseudoipoglicemia” perché nonostante la presentazione dei tipici sintomi ipoglicemici il glucosio sierico può rientrare nell’intervallo normale 1.
Cause
La glicemia bassa è una complicanza comune nei pazienti con diabete trattati con insulina o farmaci che ne stimolano il rilascio.
Risulta invece rara nei soggetti senza diabete.
Ipoglicemia diabetica
I farmaci sono la causa più comune di ipoglicemia nei pazienti diabetici 2.
In particolare, la comparsa di ipoglicemia è comune nei pazienti trattati con insulina o farmaci che ne stimolano il rilascio (meglitinidi e sulfoniluree come acetoesamide, glibenclamide, tolbutamide, gliciclamide, repaglinide e nateglinide).
Per questo motivo, la glicemia bassa è un problema relativamente comune nei pazienti con diabete di tipo 1. Tra questi soggetti, è stata calcolata un’incidenza annuale di ipoglicemia grave che va dal 3,3% al 13,5% 3.
Queste percentuali sono comunque destinate a scendere grazie al supporto delle nuove tecnologie, come l’uso di microinfusori di insulina e sensori glicemici.
Aldilà dei farmaci, anche la dieta, il dimagrimento e l’esercizio fisico possono aumentare il rischio di ipoglicemia nei pazienti diabetici, richiedendo un aggiustamento della terapia ipoglicemizzante.
Ipoglicemia non diabetica
L’ipoglicemia è piuttosto rara nei pazienti senza diabete. Infatti, l’organismo possiede efficaci misure controregolatorie che normalmente impediscono eccessivi cali glicemici.
In assenza di diabete, le principali cause di glicemia bassa possono includere 1:
- esercizio intenso o sovrallenamento,
- malnutrizione/fame,
- abuso di alcol,
- iperinsulinismo dovuto a insulinoma (un tipo di tumore al pancreas che scerne insulina) o all’iperplasia delle cellule insulari (nesidioblastosi),
- tumori che secernono IGF-II,
- insufficienza epatica/renale,
- insufficienza surrenalica primaria,
- sepsi grave,
- malaria cerebrale,
- insufficienza cardiaca,
- gravi traumi o ustioni estese,
- altre malattie critiche,
- insufficienza ipofisaria anteriore,
- anoressia nervosa,
- chirurgia post-bariatrica (es. bypass gastrico),
- ipoglicemia autoimmune secondaria ad anticorpi,
- farmaci anti-insulina o anti-recettore dell’insulina;
- errori congeniti del metabolismo (malattia da accumulo di glicogeno, difetto di ossidazione degli acidi grassi, difetti di chetogenesi, disturbi della gluconeogenesi, galattosemia, intolleranza ereditaria al fruttosio).
Inoltre, l’ipoglicemia è spesso causata da farmaci.
Aldilà dell’insulina e di alcuni ipoglicemizzanti orali, diversi farmaci possono abbassare le concentrazioni di glucosio nel sangue. Tra questi ricordiamo 1, 4:
- Cibenzolina
- Glucagone (durante l’endoscopia)
- Indometacina
- Pentamidina
- Chinino
- Artesunato / artemisina / artemetere
- Clorochinossalina sulfonammide
- IGF-1
- Litio
- Propossifene/destropropossifene
- Salicilati.
Ipoglicemia Reattiva e non reattiva
L’ipoglicemia reattiva si verifica entro poche ore dopo un pasto ed è causata da una sovrapproduzione di insulina.
Avere l’ipoglicemia reattiva si associa a un aumentato rischio di sviluppare il diabete.
L’ipoglicemia non reattiva non è necessariamente correlata ai pasti e può essere dovuta a una condizione sottostante.
Sintomi
Il glucosio è il carburante metabolico primario per il cervello, il quale richiede un apporto costante di questo zucchero per funzionare correttamente.
Se la glicemia è bassa, il cervello entra in sofferenza per la carenza di glucosio. Questo scatena una serie di sintomi come cambiamenti nella vista o nel linguaggio, mancanza di concentrazione, confusione e capogiri.
Altri sintomi dipendono dalla reazione dell’organismo all’ipoglicemia, che include il forte rilascio di catecolamine a loro volta responsabili di tremori, palpitazioni e sudorazione.
Nel complesso, i sintomi dell’ipoglicemia includono 5, 6 :
- pallore,
- tremori,
- ansia,
- ipertensione arteriosa,
- tachicardia (battiti del cuore accelerati),
- sudorazione,
- fame,
- stanchezza inspiegabile,
- parestesia (formicolii).
Se l’ipoglicemia persiste insorgono:
- sonnolenza,
- confusione,
- compromissione della vista (ad es. visione doppia od offuscata, perdita di sensibilità al contrasto),
- deficit motorio,
- convulsioni,
- perdita di coscienza.
Questi segni sono reversibili una volta che i livelli di glucosio nel sangue si normalizzano.
Tuttavia, l’ipoglicemia grave prolungata può portare a insufficienza multiorgano, aritmie cardiache, arresto cardiaco e danni neurologici permanenti 7, 8.
Complicazioni
La glicemia bassa può essere classificata in tre livelli di gravità:
- Ipoglicemia di livello 1: caratterizzata da valori glicemici inferiori a 70 mg/dl ma superiori a 54 mg/dl.
- Ipoglicemia di livello 2: caratterizzata da valori glicemici inferiori a 54 mg/dl, che richiedono un intervento immediato per correggerla.
- Ipoglicemia di livello 3: definita come un evento grave caratterizzato da un cambiamento dello stato mentale o da una compromissione della capacità fisica del paziente che richiede l’intervento di un’altra persona per correggere la glicemia.
Le principali complicanze dell’ipoglicemia grave non trattata includono:
- Ansia
- Confusione o deterioramento cognitivo
- Collasso e coma
- Aritmie cardiache e arresto cardiaco *
- Insufficienza multiorgano
- Perdita o aumento di peso
- Morte
* L’ipoglicemia acuta attiva la risposta di lotta o fuga (sistema nervoso simpatico), che rilascia adrenalina. Ciò aumenta la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, il che può essere particolarmente rischioso per i pazienti con un aumentato rischio cardiovascolare 9.
Diagnosi
L’ipoglicemia sintomatica viene diagnosticata utilizzando la cosiddetta triade di Whipple.
Questa diagnosi prevede la coesistenza di tre condizioni:
- Sintomi e segni compatibili con l’ipoglicemia
- Evidenza biochimica (glicemia capillare o glucosio venoso) di ipoglicemia
- Risoluzione dei sintomi dopo la correzione dell’ipoglicemia.
Se un soggetto sperimenta i sintomi tipici dell’ipoglicemia dovrebbe sottoporli all’attenzione del medico curante.
Il medico potrebbe suggerire l’uso di un misuratore di glicemia e fornire istruzioni per misurarla in determinati momenti della giornata, ad esempio dopo il risveglio e dopo aver mangiato.
Per scoprire le cause della glicemia bassa, il medico può anche prescrivere esami strumentali (come TC e risonanza magnetica) o indagini di laboratorio (rilevando ad esempio i livelli di insulina, proinsulina e peptide-c o testando la risposta al glucagone dopo un periodo di digiuno prolungato).
Trattamento e Prevenzione
Attenzione
La glicemia molto bassa è un’emergenza medica.
Pertanto, se il soggetto manifesta segni e sintomi gravi, come la perdita di coscienza, è importante allertare immediatamente i soccorsi sanitari.
Personale specializzato potrà quindi somministrare destrosio per via endovenosa e/o glucagone per via intramuscolare.
ATTENZIONE: Non dovresti mai dare nulla per via orale a una persona priva di sensi, perché potrebbe soffocarla.
Pazienti diabetici
L’educazione del paziente diabetico rappresenta una componente fondamentale nella prevenzione degli episodi ipoglicemici e nella loro corretta gestione.
Innanzitutto, il paziente dovrebbe essere educato a riconoscere i segni e sintomi che costituiscono l’ipoglicemia, in modo da intervenire rapidamente.
Inoltre, dovrebbe ricevere consulenza sui piani alimentari e sull’esercizio fisico per gestire meglio la malattia.
Infine, dovrebbe conoscere gli interventi di emergenza per aumentare la glicemia, come il fatto di portare sempre con sé una fonte di zuccheri e, nei soggetti a rischio maggiore, del glucagone per via intramuscolare o intranasale.
Per i pazienti con diabete di tipo 1 e una storia di grave ipoglicemia, può essere previsto l’uso di un dispositivo per il monitoraggio glicemico continuo, eventualmente associato a un microinfusore insulinico.
Se il paziente sperimenta frequenti episodi ipoglicemici dovrebbe rivolgersi al medico per apportare i dovuti aggiustamenti al proprio regime terapeutico, ai piani alimentari e all’eventuale regime di esercizio/attività fisica.
Cosa Mangiare per Aumentare la Glicemia
Nei casi meno gravi, i sintomi di ipoglicemia da lievi a moderati possono essere corretti assumendo 15-20 grammi di carboidrati facilmente digeribili ogni 15-20 minuti.
Esempi di porzioni in grado di fornire 15-20 grammi di zuccheri includono:
- un bicchiere di succo di frutta;
- 1 cucchiaio abbondante di miele;
- 4 o 5 cracker salati;
- 3 o 4 pezzi di gelatine di frutta o caramelle gommose;
- 1 cucchiaio abbondante di zucchero;
- 15-20pastiglie di glucosio.
Dopo questo primo pasto, si consiglia di attendere 15 minuti e misurare nuovamente la glicemia. Se questa non sale, è prevista l’assunzione di ulteriori 15 grammi di carboidrati, un ulteriore attesa di 15 minuti e un nuovo rilevamento della glicemia.
È possibile ripetere la procedura fino a un massimo di 3 volte in totale (ulteriori dettagli sono riportati nella tabella sottostante).
In ogni caso, dopo aver corretto l’ipoglicemia, è importante somministrare carboidrati a lunga durata d’azione (complessi, come gli amidi).
I pazienti con diabete che sono a rischio di ipoglicemia sono invitati a tenere sempre a portata di mano snack ricchi di carboidrati. Inoltre, se c’è un rischio aumentato di ipoglicemia grave, il paziente dovrebbe tenere sempre con sé il glucagone; anche i suoi familiari dovrebbero essere istruiti sulla corretta somministrazione di questo farmaco.
Protocolli medici per il trattamento dell’ipoglicemia*
* In accordo con le linee guida della Joint British Diabetes Societies 10.
| Passi | Procedura |
ADULTI CONSAPEVOLI, ORIENTATI E IN GRADO DI DEGLUTIRE |
|
| 1 | Se il paziente sta ricevendo insulina (pompa o infusione endovenosa), interromperla immediatamente |
| 2 | Somministrare, ove possibile, 15-20 g di carboidrati ad azione rapida a scelta del paziente. Gli esempi includono: 15-20 g di compresse masticabili di glucosio, 150-200 ml di succo d’arancia o 3-4 cucchiaini colmi di zucchero sciolti in acqua |
| 3 | Ripetere la misurazione della glicemia capillare 10-15 minuti dopo. Se è ancora inferiore a 70 mg/dl, ripetere il passaggio precedente fino a 3 volte |
| 4 | Se la glicemia capillare rimane inferiore a 70 mg/dl dopo 30-45 minuti o tre cicli di trattamento, prendere in considerazione 200 ml per via endovenosa di glucosio al 10% in 15 minuti o la somministrazione di 1 mg di glucagone intramuscolare. |
| 5 | Una volta che la glicemia è superiore a 70 mg/dl e il paziente si è ripreso, si raccomanda di somministrare un carboidrato a lunga durata d’azione. Esempi includono: una fetta di pane, un bicchiere di latte da 200-300 ml o due biscotti |
ADULTI COSCIENTI MA CONFUSI, INCAPACI DI COLLABORARE MA CAPACI DI DEGLUTIRE |
|
| 1 | Se il paziente sta ricevendo insulina (pompa o infusione endovenosa), interromperla immediatamente |
| 2 | Se il paziente non collabora ma è in grado di deglutire, somministrare un tubetto da 15 g di glucosio, spremuto in bocca tra i denti e le gengive o (se questo è inefficace) glucagone 1 mg IM |
| 3 | Ripetere i livelli di glucosio nel sangue capillare dopo 10-15 min. Se è ancora inferiore a 70 mg/dl, ripetere il passaggio precedente fino a tre volte (l’iniezione di glucagone deve essere somministrata solo una volta) |
| 4 | Se la glicemia capillare rimane inferiore a 70 mg/dl dopo 30-45 min (o tre cicli di trattamento), somministrare 200 ml di glucosio al 10% EV in 15 min |
| 5 | Una volta che la glicemia è superiore a 70 mg/dl e il paziente si è ripreso, si raccomanda di somministrare un carboidrato a lunga durata d’azione (come descritto sopra) |
ADULTI INCOSCIENTI E/O CON CONVULSIONI |
|
| 1 | È necessaria una valutazione medica urgente. I seguenti parametri dovrebbero essere controllati e trattati di conseguenza: pervietà delle vie aeree (somministrazione di ossigeno a seconda dei casi), respirazione, circolazione (polso), stato di coscienza, concentrazione di glucosio nel sangue e temperatura corporea |
| 2 | Se il paziente sta ricevendo insulina (pompa o infusione endovenosa), interromperla immediatamente |
| 3 | Richiedere assistenza immediata al personale medico |
| 4 | Se è disponibile l’accesso EV, somministrare 100 ml di glucosio al 20% EV o 200 ml di glucosio al 10% in 15 min |
| 5 | Se non è disponibile un accesso IV immediato, somministrare 1 mg di glucagone IM; se inizialmente non è disponibile un accesso EV, continuare a tentare di ottenere l’accesso EV poiché è meno probabile che il glucagone IM abbia successo se richiesto per la seconda volta. Se è necessario un trattamento prolungato, la somministrazione EV di glucosio è il trattamento di scelta |
| 6 | Il test della glicemia capillare dev’essere ripetuto dopo 10 minuti. Se è ancora inferiore a 70 mg/dl, ripetere il passaggio 4 (o il passaggio 5 se l’accesso EV rimane non disponibile) |
| 7 | Una volta che la glicemia è superiore a 70 mg/dl e il paziente si è ripreso, somministrare un carboidrato a lunga durata d’azione (come descritto in precedenza) |
Per chi Pratica sport
L’esercizio fisico aumenta il consumo di glucosio. Pertanto, l’attività fisica da moderata a intensa può causare un calo della glicemia fino a 24 ore dopo.
Nel paziente diabetico, è quindi importante controllare la glicemia:
- 1 o 2 ore prima dell’allenamento per assicurarsi che rientri nell’intervallo target e non sia già troppo bassa (se è troppo bassa, si consiglia di assumere un piccolo pasto o uno spuntino ricco di carboidrati);
- subito dopo l’esercizio e ogni 2-4 ore fino al riposo notturno (è importante evitare l’esercizio fisico intenso immediatamente prima di andare a letto).
Se si prevede un allenamento prolungato (un’ora o più), è opportuno assumere carboidrati durante l’allenamento. Gel e bevande per sportivi, barrette di cereali e persino barrette di cioccolato possono fornire al corpo una rapida fonte di glucosio durante l’esercizio.
Assunzione raccomandata di carboidrati durante l’esercizio 11
| Tipo di attività/durata | Assunzione di Carboidrati | Aggiustamenti insulinici a |
|---|---|---|
| Attività a bassa intensità e di breve durata (ad es. 30 minuti di camminata) | 15 g di carboidrati se più di 1-2 ore dopo il pasto | Di solito non serve |
| Sport di intensità moderata, di durata intermedia (ad es. sport agonistico, corsa, per 30-60 minuti) | 15 g di carboidrati con 7-8 g di proteine prima dell’esercizio | Riduzione dell’insulina prima dei pasti prima dell’esercizio ≥ 30% e sulla base delle letture glicemiche |
| Attività ad alta intensità e di durata relativamente lunga (ad es. escursionismo per diverse ore, sci di fondo per ≥ 60 min) | Spuntini da 15-20 g di carboidrati con 7-8 g di proteine ogni 60 min | Riduzione dell’insulina durante i pasti del 50-100% e sulla base delle letture del glucosio |
| Assunzione regolare di acqua per qualsiasi attività | ||
a Le risposte sono personalizzate. Il monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue prima, e dopo l’esercizio e ogni 60 minuti durante un lungo periodo di attività fisica, aiuterà a identificare le tendenze glicemiche.
Pazienti non diabetici
In generale, l’ipoglicemia occasionale può essere gestita nei pazienti non diabetici mangiando pasti più piccoli più regolarmente, con uno o due spuntini durante la giornata. Questi pazienti devono essere istruiti a evitare il consumo di grandi quantità di cibi ricchi di zucchero e l’abuso di alcol e caffeina.
Se la glicemia bassa è di origine farmacologica, il medico può suggerire alternative più idonee, sospendendo o riducendo la dose dei farmaci che causano ipoglicemia.
Quando la glicemia bassa dipende da una causa patologica ben precisa, il trattamento sarà orientato verso la malattia di base. Ad esempio, la resezione chirurgica può essere curativa per gli insulinomi e alleviare l’ipoglicemia nei tumori non insulari.
