Rimozione Tatuaggi Laser | 14 Cose da Sapere

Generalità

Nel corso degli anni, i tatuaggi sono diventati sempre più popolari.

Secondo un sondaggio Harris del 2016, negli Stati Uniti 3 adulti su 10 avevano almeno un tatuaggio, rispetto a 2 adulti su 10 nel 2012. Nel tempo, i tatuaggi sono diventati anche più elaborati, includendo una moltitudine di colori ¹.

Di pari passo, negli ultimi anni è cresciuta costantemente la richiesta di rimozione di tatuaggi.

Inizialmente, le tecniche adottate per rimuovere i tatuaggi includevano la salabrasione, l’uso di sostanze caustiche, la coagulazione a infrarossi, l’elettrocauterizzazione, l’escissione chirurgica e la crioterapia.

Tuttavia, queste modalità distruttive non selettive spesso comportano una rimozione incompleta e vari gradi di cicatrici e alterazioni della pigmentazione.

Come Funziona

La rimozione dei tatuaggi con il laser si basa sul principio della lisi selettiva dei pigmenti, che può essere di natura termica e/o acustica (foto-meccanica).

Secondo la prima teoria, il pigmento bersaglio dev’essere riscaldato rapidamente prima che possa raffreddarsi. In particolare, se viene riscaldato ripetutamente per non più del suo tempo di rilassamento termico (tempo necessario affinché disperda il 50% del suo calore), è possibile causarne la distruzione selettiva.

A causa delle piccole dimensioni delle particelle del tatuaggio, per impedire il raffreddamento del pigmento target sono necessari impulsi ripetuti di calore elevato, con durate di impulso molto brevi (nell’intervallo da picosecondi a nanosecondi).

Secondo la teoria acustica, gli impulsi molto brevi ad alta potenza formano anche delle onde acustiche che insieme al calore portano alla distruzione delle particelle del tatuaggio ^{2, 3}.

Un altro aspetto importante riguarda la risposta immunitaria dell’ospite, che si accende nelle settimane successive al trattamento. Tale risposta porta alla fagocitosi dei pigmenti extracellulari residui da parte di cellule immunitarie chiamate macrofagi ^{4, 5, 6, 7} .

Quindi, l’infiammazione conseguente alla terapia laser e la concomitante stimolazione della risposta dell’ospite alla fine si traducono nella rimozione dell’inchiostro del tatuaggio attraverso i vasi linfatici ³.

Scelta del laser

Il tipo di laser e la lunghezza d’onda scelti dal medico dipendono in gran parte dal colore della pelle e del tatuaggio.

Fino a poco tempo fa, i laser Q-Switched (QS) come QS Ruby, QS Nd:YAG e QS Alexandrite erano considerati i dispositivi più efficaci per la rimozione dei tatuaggi. Questi macchinari sono in grado di produrre impulsi luminosi di breve durata (nell’intervallo dei nanosecondi), ma con una potenza di picco molto superiore a quella ottenibile con un’uscita a onda continua.

Negli ultimi anni, sono stati lanciati laser per la rimozione dei tatuaggi con una durata dell’impulso ancora più breve. Questi laser – detti laser a picosecondi – stanno diventando rapidamente il cardine del trattamento, grazie alla loro efficacia superiore e alla ridotta durata del trattamento ⁸.

La breve durata dell’impulso in picosecondi è infatti notevolmente inferiore al tempo di rilassamento termico delle particelle di pigmento del tatuaggio, portando a un rapido riscaldamento del cromoforo. Questa caratteristica offre potenzialmente una migliore selettività per i pigmenti e provoca meno danni ai tessuti circostanti ^{8, 9, 10, 11, 12}.

Attualmente sono disponibili dispositivi a picosecondi da 532 nm, 694 nm, 755 nm e 1064 nm, che consentono di mirare a un’ampia gamma di pigmenti dei tatuaggi.

I vari pigmenti (cromofori) rispondono infatti a varie lunghezze d’onda laser:

• 532 nm – rosso, arancione, giallo, marrone chiaro;
• 694 nm – nero, blu, verde
• 755 nm – nero, blu, verde;
• 1064 nm – nero, blu, marrone scuro.

Il laser QS Nd: YAG da 1064 nm è probabilmente il laser ideale per i tatuaggi blu-neri. I pigmenti arancione, rosso e rosso-marrone, invece, rispondono bene a 532 nm ^{13, 14}.

Il laser ad alessandrite QS 755-nm e il laser a rubino QS 694-nm sono i laser ideali per la rimozione di tatuaggi di colore verde, mentre l’inchiostro viola risponde meglio al laser a rubino QS 694 nm ^{15, 16, 13, 14}.

Tipo di Laser QS	Efficacia nella rimozione dei pigmenti 17
	Nero	Blu	Verde	Rosso	Arancio	Viola
Rubino 694 nm	✓	✓	✓			✓
Alessandrite 755 nm	✓	✓	✓
Nd:YAG 532 nm				✓	✓
Nd:YAG 1064 nm	✓	✓

Trattamento laser combinato

Si possono anche utilizzare pretrattamenti con laser frazionati ablativi (come il laser a CO2 ultrapulsato o Er:YAG) per rimuovere gli strati epidermici e agevolare così il successivo trattamento laser dei pigmenti.

Questo duplice intervento può portare a una significativa riduzione del numero di sessioni e degli effetti collaterali, prevenendo la formazione di vesciche, accorciando il recupero e diminuendo il rischio di ipopigmentazione indotta ^{18, 19}.

Trattamenti multi-pass

Anche il metodo R20 può essere un’opzione di trattamento di successo per rimuovere i tatuaggi. Durante la seduta, si cerca di ottenere una schiaritura accelerata utilizzando quattro passaggi laser in una sessione di trattamento, con un intervallo di 20 minuti tra i passaggi ¹⁹.

Gli Autori ipotizzano che tali passaggi ripetuti consentano il trattamento del pigmento negli strati successivamente più profondi del derma.

Laser per pazienti con pelle scura

I pazienti con fototipi scuri (IV-VI) devono essere trattati con cautela a causa dell’aumentato rischio di ipopigmentazione dopo il trattamento.

I laser che penetrano più in profondità nel derma, come il laser Nd:YAG 1064 nm, sono associati a un ridotto rischio di danno epidermico e ipopigmentazione in questa popolazione di pazienti.

Come Avviene il Trattamento

Prima della procedura, la pelle del paziente dev’essere disinfettata con alcool o clorexidina.

A causa del rischio di infiammabilità, l’alcol dev’essere completamente asciutto prima di iniziare il trattamento.

L’area del tatuaggio viene quindi anestetizzata con anestesia locale o topica, per ridurre il dolore avvertito dal paziente.

A causa della risposta imprevedibile al trattamento, è possibile eseguire un’area di prova prima di trattare l’intera area.

Le tipiche reazioni locali dopo la rimozione del tatuaggio includono vesciche, edema, formazione di croste, arrossamento e dolore (vedi il capitolo "effetti collaterali").

14 Cose da Sapere

Risultati Variabili

I pazienti dovrebbero essere informati che non tutti i tatuaggi possono essere rimossi con successo e che esiste la possibilità di causare più danni che benefici ^{20, 21}.

Pertanto, in alcuni casi, il risultato potrebbe essere inferiore alle aspettative in quanto la risposta al trattamento varia da paziente a paziente.

Tutte le Variabili che influenzano la risposta al trattamento ²²

Caratteristiche del Tatuaggio	Variabili
Tipo	Professionali (difficili da rimuovere) / Amatoriali (più facili) / Traumatici (servono precauzioni) / Cosmetici (a maggiore rischio di scurimento paradosso)
Età	Più vecchio è il tatuaggio, più è difficile la sua rimozione, perché le dimensioni, la profondità e la forma dei granuli di pigmento cambiano
Profondità	Più il tatuaggio è profondo, più sessioni sono richieste per rimuoverlo
Estensione	Un tatuaggio molto esteso richiede più sessioni
Colore	I tatuaggi con più colori, specialmente se contengono del verde, sono più difficili da rimuovere
Allergie	Sono richiesti laser ablativi per la rimozione del tatuaggio, con maggiore rischio di effetti collaterali
Strati	Tatuaggi a più strati richiedono più sessioni
Scurimento dei tatuaggi cosmetici	Più comune nei tatuaggi bianchi, richiede l’uso di laser ablativi per rimuovere il pigmento
Caratteristiche del Paziente	Variabili
Età	Scarsa risposta negli anziani
Localizzazione	Scarsa risposta nelle regioni anatomiche distali, a causa della ridotta distribuzione linfatica necessaria per rimuovere le particelle di inchiostro residue
Colore della pelle	Nella pelle scura, agenti sbiancanti dovrebbero essere usati prima del tentativo di rimozione del tatuaggio
Risposta infiammatoria	Dipende dall’attività dei macrofagi, che a sua volta dipende dall’immunità dell’ospite

Efficacia

Un questionario online su 157 partecipanti che si erano sottoposti alla rimozione del tatuaggio ha mostrato che solo il 38% dei soggetti ha ottenuto la rimozione completa del tatuaggio.

Le reazioni locali dopo la rimozione del tatuaggio si sono verificate nel 97% dei partecipanti e includevano vesciche, edema, formazione di croste, eritema e dolore ²³.

Su una casistica di 352 pazienti trattati con laser Nd:YAG Q-switched da 1064/532 nm e laser ad alessandrite Q-switched da 755 nm (in base ai colori del tatuaggio), la rimozione completa è stata ottenuta ^23a:

• nel 47,2% dei casi dopo 10 sessioni
• nel 74,8%  dei casi dopo 15 sessioni.

Inoltre, fattori come fumo, presenza di colori diversi dal nero e dal rosso, estensioni superiori a 30 cm², posizione sui piedi o sulle gambe, età del tatuaggio maggiore di 36 mesi, elevata densità del colore, intervallo tra le sessioni di trattamento ravvicinato (≤8 settimane), e lo sviluppo di un fenomeno di scurimento, sono stati associati a una ridotta risposta clinica al trattamento di rimozione laser ^23a. 

Ad esempio, la possibilità di ottenere la rimozione dopo 10 sessioni di trattamento è diminuita del 79,5% per i tatuaggi con colori diversi dal nero e dal rosso.

Inoltre, le pigmentazioni verde e giallo erano correlate a una risposta clinica inferiore.

Altre volte è quindi difficile rimuovere completamente il tatuaggio; in particolare, possono rimanere tatuaggi professionali multicolori e pigmenti residui o potrebbe esserci un’immagine fantasma.

Numero di Trattamenti

La rimozione laser del tatuaggio richiede da 4 a 15 trattamenti, con un numero medio di 7-10 trattamenti, a seconda dell’età, del colore, della qualità e del meccanismo di posizionamento del tatuaggio.

È ben accettato che il numero di sessioni dipenda più dal tipo di tatuaggio che dal laser utilizzato, quindi 5-10 sessioni sono generalmente sufficienti per i tatuaggi amatoriali e 15-20 per i tatuaggi professionali ²⁵.

Come abbiamo visto, il numero di sessioni di trattamento dipende anche dal colore del pigmento, dalla composizione, dalla densità, dalla profondità, dall’età del tatuaggio, dalla posizione e dalla quantità di inchiostro presente ²⁶.

L’esito atteso si raggiunge quindi in più sedute e in alcuni casi potrebbero rendersi necessari ulteriori trattamenti rispetto a quelli preventivati.

Colore del Tatuaggio

I colori che rispondono meglio alla rimozione laser sono nero, marrone e blu scuro.

Al contrario, i colori più difficili da rimuovere sono rosso, arancione, giallo e azzurro. Anche il verde può essere problematico se non si utilizza un laser specifico.

Tipo e Profondità del Tatuaggio

Come regola generale, più il tatuaggio è avanzato e colorato, più difficile sarà la sua rimozione.

I tatuaggi amatoriali tendono a essere localizzati più superficialmente nel derma papillare e per questo sono più facili da rimuovere.

Al contrario, i tatuaggi professionali coinvolgono una più ampia varietà di pigmenti, che sono inseriti in profondità e densamente nel derma. Questo crea difficoltà nella scelta del laser appropriato e nel raggiungimento di un risultato soddisfacente.

Sistema Immunitario

Pazienti affetti da immunodepressione (ad esempio da chemioterapia, da farmaci o da condizioni mediche) possono sperimentare una scarsa guarigione, che può portare alla ritenzione di inchiostro dopo trattamenti laser ²⁴.

Ciò è particolarmente rilevante nei pazienti in trattamento con farmaci corticosteroidi orali, azatioprina e ciclofosfamide.

Precauzioni Post-Trattamento

È importante che i pazienti si occupino dell’area trattata dopo la rimozione del tatuaggio, seguendo le istruzioni del medico.

Immediatamente dopo il trattamento, l’area trattata diventa rossa e gonfia, e gli impacchi freddi possono essere utilizzati per ridurre al minimo qualsiasi disagio.

I pazienti devono essere consapevoli che potrebbero comparire anche vesciche e croste. Se si verificano vesciche di grandi dimensioni, queste possono essere perforate con un ago sterile e medicate.

Unguenti antibiotici o semplici emollienti possono essere applicati per 10-14 giorni dopo la seduta, secondo quanto prescritto dal medico.

Evitare il Sole

L’evitamento del sole prima e dopo il trattamento è fondamentale per ridurre il rischio di ipo e iperpigmentazione.

Rigorose misure di protezione solare devono quindi essere raccomandate e adottate.

La melanina nell’epidermide può infatti competere per l’assorbimento della luce laser destinata alla rimozione del tatuaggio. Ciò può causare la distruzione delle cellule contenenti melanina, provocando macchie chiare, vesciche o cicatrici.

Rivolgersi a un medico

La rimozione del tatuaggio non può essere effettuata da un tatuatore, ma dev’essere eseguita presso strutture sanitarie da personale medico.

Controindicazioni

Alcune condizioni possono rendere controindicato il trattamento o richiedere misure precauzionali aggiuntive:

• recente trattamento con isotretinoina,
• tendenze cheloidali (alla formazione di cicatrici),
• scottature solari recenti,
• immunodepressione,
• infezioni o lesioni nell’area da trattare (incluso l’herpes),
• uso di farmaci fotosensibilizzanti.
• gravidanza e allattamento.

Effetti Collaterali

Lo stress termico infiammatorio acuto indotto dal laser può dar luogo a diversi effetti collaterali transitori, tra i quali i più frequenti sono la formazione di croste e vescicole.

I danni capillari causati da elevati picchi energetici possono provocare un arrossamento transitorio e microsanguinamenti, che si risolvono spontaneamente con l’applicazione per alcuni giorni di ghiaccio.

Possono tuttavia verificarsi anche effetti collaterali permanenti, che includono cicatrici, iper- o ipopigmentazione e il cambiamento di colore del pigmento del tatuaggio.

Ricapitolando, i possibili effetti collaterali della rimozione laser dei tatuaggi includono ²⁷:

• Dolore durante l’intervento.
• Rossore (eritema) e gonfiore (edema) per qualche giorno.
• Colorazione grigio-bluastra (porpora) che può durare da pochi giorni fino a 2 settimane.
• Raramente bolle con successiva formazione di croste che possono durare alcuni giorni.
• Esiti pigmentari transitori (ipocromie e/o ipercromie), raramente persistenti.
• Raramente modeste trombosi in alcuni segmenti delle teleangectasie degli arti inferiori; queste solitamente si risolvono spontaneamente ma in alcuni casi possono dare esito a discromie anch’esse di solito, ma non sempre, autorisolutive.
• Molto raramente esiti cicatriziali.

Disturbi della Pigmentazione

Le rimozioni laser dei tatuaggi sono tra le maggiori responsabili dei disordini della pigmentazione, che possono comprendere:

• ipopigmentazione (schiarimento cutaneo),
• iperpigmentazione (scurimento cutaneo),
• scurimento paradosso del tatuaggio.

Queste alterazioni della pigmentazione di solito sono transitorie ma potrebbero durare per anni o addirittura per tutta la vita, in particolare in caso di sessioni multiple. Indicativamente, potrebbero interessare fino al 10% dei soggetti che hanno rimosso i loro tatuaggi con il laser ²⁷.

I pazienti con un tipo di pelle più scura corrono un rischio maggiore di queste complicanze.

Rischio di Allergie

Così come durante l’esecuzione del tatuaggio, anche durante la sua rimozione possono presentarsi dei fenomeni di ipersensibilità. In questo caso non è solo il pigmento originale che innesca una reazione, ma anche i suoi prodotti di degradazione che sono considerati nuovi antigeni generati dal trattamento laser.

Dopo la rimozione del tatuaggio, le reazioni allergiche locali sono state osservate prevalentemente con il pigmento rosso (presenza di mercurio), verde (presenza di cromo) e blu (presenza di cobalto).

Molti Autori concordano sul fatto che una reazione allergica generalizzata potrebbe essere potenzialmente innescata dal rilascio sistemico di frammenti di inchiostro ripresi e trasportati attraverso il sistema linfatico.

Per questo motivo, i soggetti che avevano sviluppato una reazione allergica al momento dell’esecuzione del tatuaggio dovrebbero essere consapevoli di un analogo rischio durante la rimozione.

Scurimento del Tatuaggio

Occasionalmente, può verificarsi un paradossale scurimento di vari pigmenti del tatuaggio, in particolare bianco, marrone chiaro, rosso o rosa (spesso utilizzati per il trucco permanente). Ciò si verifica a causa della riduzione di alcuni pigmenti del tatuaggio, come l’ossido ferrico e il biossido di titanio.

Questo fenomeno è abbastanza comune e in un certo senso può indicare che il laser ha fatto il suo lavoro, rompendo le particelle in minuscoli frammenti. Sarà poi compito dei globuli bianchi rimuovere gradualmente questi frammenti.

Pertanto, dopo una fase iniziale in cui l’aspetto peggiora, in genere si ottiene una graduale attenuazione del pigmento nelle settimane/mesi a venire e con il prosieguo delle sedute ^23b.

Occasionalmente, questo cambiamento del pigmento può essere resistente all’ulteriore terapia laser Q-switched e possono essere richiesti altri trattamenti (es. resurfacing ablativo o laser a picosecondi) per risolvere il problema ^{23c, 23d}.

Secondo uno studio su 352 pazienti, solo quelli con tatuaggi di colori diversi dal nero hanno sviluppato uno scurimento ^23a. In totale, questo fenomeno si è osservato nel 4,8% dei pazienti, tutti con tatuaggi colorati.

Inoltre, il colore bianco nel tatuaggio è emerso come l’unico fattore significativamente associato a un aumentato rischio di scurimento.

Un altro studio ha riportato un tasso di scurimento paradosso del 5,4%, osservato in egual misura nei pazienti asiatici trattati con un laser a nanosecondi da 532/1064 nm e in quelli trattati con un laser a picosecondi da 532/1064 nm ^23e.

Rischio di Esplosioni

Oltre alle esigenze estetiche, i tatuaggi possono anche essere acquisiti involontariamente per necessità medica o per incorporazione traumatica di sostanze pigmentate estranee in esplosioni e altri incidenti.

I tatuaggi traumatici causati da esplosioni, come i fuochi d’artificio o la polvere da sparo, possono provocare l’incorporazione di materiale combustibile nella pelle. In queste circostanze è necessario prestare molta attenzione, poiché l’applicazione del laser può incendiare queste particelle e provocare piccole esplosioni, mettendo in pericolo il paziente e l’operatore sanitario e provocando cicatrici deturpanti.