INDICE ARTICOLO
Cosa Sono
I funghi delle unghie sono una condizione abbastanza comune, causata dalla crescita eccessiva di dermatofiti, lieviti o muffe a livello ungueale.
Meglio nota come onicomicosi, questa condizione interessa circa il 5% della popolazione mondiale e può colpire le unghie dei piedi, delle mani o entrambe.
I funghi delle unghie interessano più comunemente gli anziani, i diabetici, i pazienti immunocompromessi (soprattutto quelli con malattia da HIV) e gli atleti. Inoltre, l’onicomicosi può essere comune tra i membri della stessa famiglia, sia per predisposizione genetica che per l’esposizione a fattori ambientali comuni.
Raramente, l’onicomicosi si verifica nei bambini.
In ogni caso, i funghi delle unghie non vanno sottovalutati; aldilà dei problemi estetici, l’onicomicosi può causare dolore alle dita colpite, ma anche "aprire le porte" a infezioni batteriche secondarie e favorire ulcerazioni traumatiche.
In Europa e negli Stati Uniti, la prevalenza delle onicomicosi su base demografica è del 4,3%, mentre sale all’8,9% in ambito ospedaliero 1. Non a caso, la prevalenza dei funghi delle unghie aumenta con l’età ed è più alta dopo i 65 anni; inoltre, gli uomini sono più comunemente colpiti rispetto alle donne.
Microrganismi responsabili
I funghi dermatofiti sono responsabili di circa il 90% delle onicomicosi che interessano le unghie dei piedi e del 50% di quelle che coinvolgono le unghie delle mani 2.
I dermatofiti sono così chiamati in quanto ospiti abituali della cute e degli annessi cutanei, luoghi in cui abbonda la proteina cheratina di cui si nutrono.
In particolari condizioni ambientali o in caso di immunocompromissione dell’ospite, questi dermatofiti possono tuttavia proliferare in maniera eccessiva causando micosi.
Esempi di dermatofiti spesso coinvolti nelle infezioni fungine delle unghie incudono Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes ed Epidermophyton floccosum.
La tinea unguium (tinea unguis se è interessata una sola unghia) è causata esclusivamente da dermatofiti.
Tuttavia, le micosi delle unghie possono essere causate anche da funghi non dermatofiti, come il lievito Candida albicans (circa il 2% dei casi) e le muffe dei generi Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium e Scopulariopsis brevicaulis, che nel complesso rappresentano circa l’8% delle infezioni delle unghie 3, 4.
Sono ovviamente possibili coinfezioni da più ceppi fungini.
L’agente patogeno che più comunemente causa l’onicomicosi è il Trichophyton rubrum, che risulta coinvolto in circa il 65% dei casi 1.
Cause e fattori di rischio
I principali fattori di rischio per l’infezione da funghi delle unghie comprendono 5, 6:
- invecchiamento,
- diabete,
- tinea pedis,
- psoriasi,
- immunodeficienza,
- pratica di sport agonistici, come corsa, marcia, ciclismo,
- convivenza con persone affette da onicomicosi.
Ulteriori fattori predisponenti comprendono:
- paronichia cronica (infiammazione della pelle intorno all’unghia),
- iperidrosi (eccessiva sudorazione, anche se favorita dall’uso di calzature occlusive),
- traumi alle unghie,
- clima caldo e umido,
- fumo di sigaretta,
- utilizzo di bagni o spogliatoi in comune.
I tappeti degli hotel, le docce pubbliche e le terrazze delle piscine possono ospitare i funghi responsabili dell’onicomicosi, diventando veicoli di infezione.
Altre comorbidità comunemente associate ai funghi delle unghie includono 7:
- condizioni dermatologiche croniche come la psoriasi,
- malattia vascolare periferica,
- insufficienza venosa,
- alluce valgo,
- segni ungueali da passo asimmetrico (AGNUS o SUPA),
- sindrome di Down,
- obesità.
Alcune persone possono anche essere geneticamente suscettibili alle infezioni da dermatofiti, secondo un modello autosomico dominante (aplotipo HLA-DR8) 8.
Gli sportivi che indossano a lungo le calzature sono particolarmente soggetti ai funghi delle unghie dei piedi. L’ambiente buio, caldo e umido delle scarpe, insieme alla pressione microtraumatica sull’unghia, favoriscono infatti l’ingresso dei dermatofiti nel letto ungueale e la loro proliferazione.
Segni, Sintomi Complicanze
I funghi possono colpire una o più unghie; in genere, a livello dei piedi tendono a interessare preferibilmente l’alluce (sviluppandosi quindi nella prima unghia del piede).
L’infezione molto spesso interessa anche la pelle circostante, ma raramente provoca un coinvolgimento sistemico.
Le unghie dei piedi sono colpite dall’onicomicosi molto più frequentemente rispetto alle unghie delle mani; questo a causa della maggiore tendenza a traumi (scarpe) e malattie vascolari sottostanti.
Prima che l’unghia venga colpita, i dermatofiti possono iniziare l’infezione nella pelle tra le dita minori, causando sintomi come desquamazione, arrossamento e prurito.
In genere, le infezioni fungine iniziano a interessare la porzione distale (margine libero) o laterale del letto ungueale.
I segni e i sintomi che possono far pensare a un problema di funghi delle unghie comprendono:
- macchie bianche e squamose che si intravedono sulla superficie dell’unghia;
- altre alterazioni del colore dell’unghia, che possono includere macchie, bande o sfumature gialle, bianche, grigie o verdi;
- ispessimento e fragilità dell’estremità distale e dei lati dell’unghia colpita, con tendenza a sfaldarsi;
- frastagliamento e sgretolamento del margine libero (estremità distale) dell’unghia.
Se non trattati, questi sintomi possono peggiorare fino alla completa "disintegrazione" dell’unghia e alla sua perdita 7.
Altre possibili complicanze includono l’estensione dell’infezione alla pelle circostante, al sangue (sepsi) o alle ossa (osteomielite); tali infezioni possono essere sostenute da altri patogeni (inclusi batteri) che approfittano delle lesioni causate dai funghi per entrare nell’organismo.
In popolazioni selezionate, come i diabetici, queste complicanze possono addirittura comportare la perdita totale o parziale degli arti inferiori.
Diagnosi
La diagnosi di funghi delle unghie è relativamente semplice, ma è importante che venga formulata da un medico esperto.
Considerato l’elevato rischio di falsi positivi, oltre all’esame visivo (molto più accurato se effettuato mediante dermatoscopia) è necessario prelevare un campione dell’unghia infetta da indirizzare a un’analisi di laboratorio micologica.
Esistono infatti delle condizioni, come la distrofia ungueale e la cosiddetta SUPA (segni ungueali da passo asimmetrico), in cui nonostante l’aspetto clinico suggerisca il contrario, le alterazioni dell’unghia non sono imputabili all’onicomicosi.
Tali condizioni possono essere causate dalla compressione e dallo sfregamento ripetuti sull’unghia da parte delle calzature, conseguenti ad alterazioni croniche della postura e dell’andatura o di pratica sportiva intensa.
Altre malattie delle unghie non infettive che possono essere scambiate per onicomicosi includono la psoriasi unguium, il lichen ruber, la sindrome delle unghie gialle e i tumori delle unghie.
È essenziale sapere che l’onicomicosi risulta effettivamente presente solo in circa la metà di tutte le alterazioni patologiche delle unghie che visivamente fanno pensare a un’infezione fungina. Pertanto, i test micologici sono essenziali per stabilire una diagnosi accurata e intraprendere la terapia più adeguata 8.
Cure e rimedi
I trattamenti più efficaci e utilizzati per eradicare i funghi delle unghie sono a base di farmaci antifungini.
A seconda della gravità e delle caratteristiche del paziente, questi farmaci possono essere applicati direttamente sull’unghia o assunti per via orale.
- Le infezioni da lievi a moderate (che colpiscono meno del 50% di una o due unghie) possono rispondere ai farmaci antifungini topici;
- Infezioni più estese/profonde (spesso riconoscibili dalle cosiddette striature gialle) o fattori di rischio per possibili complicanze (es. diabete, sieropositività, problemi circolatori) richiedono l’associazione della terapia topica a quella sistemica per via orale.
In entrambi i casi, la terapia dev’essere continuata per diverse settimane.
In alcuni casi, il tempo di trattamento può richiedere anche più di un anno e, una volta guariti, alcuni pazienti possono richiedere un trattamento profilattico per prevenire una recidiva.
In effetti, il tasso di recidiva è elevato, compreso tra il 5% e il 50% 9, 10.
Vale anche la pena ricordare come, nel complesso, le infezioni fungine che interessano le unghie dei piedi abbiano mediamente un esito peggiore rispetto alle infezioni delle unghie delle mani (che risultano più facili da trattare).
Farmaci topici
Per il trattamento antifungino topico sono disponibili molti farmaci da banco, generalmente da applicare sottoforma di smalto, lacca o gel per unghie.
Questi trattamenti possono essere sufficienti se è interessato meno del 50% della superficie ungueale, se non sono interessate più di 3 unghie, e se non c’è un coinvolgimento della matrice (strati profondi dell’unghia).
Esempi di agenti antifungini topici includono:
- Ciclopirox 8%;
- Tavaborolo 5%;
- Efinaconazolo 10%;
- Amorolfina 5%.
A seconda dei casi, questi farmaci possono essere applicati giornalmente (es. ciclopiroxolamina) o una volta a settimana (es. amorolfina). Il periodo di trattamento necessario è piuttosto lungo (indicativamente 48 mesi).
Studi e meta-analisi hanno dimostrato che i tassi di guarigione micologica con terapia topica sono del 55-60% per l’efinaconazolo, del 36% per il tavaborolo o il ciclopirox, e del 26,7% per l’amorolfina 11, 12, 8.
Farmaci orali
La terapia orale rappresenta il trattamento più efficace per l’onicomicosi grave, ma può essere inappropriata per alcuni pazienti (ad es. se affetti da malattie del fegato).
Esempi di farmaci antimicotici da assumere per via orale includono
- Terbinafina;
- Fluconazolo;
- Itraconazolo;
- Posaconazolo.
Anche in questo caso, nonostante la maggiore efficacia, è necessario un ciclo prolungato di cura (es. 3-4 mesi), soprattutto se c’è il coinvolgimento di una o più unghie del piede. Inoltre, alcuni farmaci richiedono esami del sangue di routine per individuare precocemente eventuali effetti collaterali a livello epatico.
Meta-analisi hanno dimostrato che il tasso di guarigione micologica è del 76% per la terbinafina, del 63% per l’itraconazolo e del 48% per il fluconazolo 8, 11, 12.
La scelta del farmaco andrà effettuata anche considerando il tipo di fungo che sostiene l’infezione. Ad esempio, le infezioni confermate da Candida spp. vengono preferibilmente trattate con fluconazolo, mentre quelle da dermatofiti devono essere trattate con terbinafina, fluconazolo o itraconazolo 8.
L’onicomicosi dovuta a muffe generalmente non risponde al trattamento antimicotico sistemico. Nelle infezioni da specie Aspergillus e Scopulariopsis brevicauli, può avere successo un tentativo con terbinafina orale 8.
Trattamenti combinati e Rimedi non farmacologici
La terapia combinata con agenti topici, laser, sbrigliamento periodico o avulsione chimica delle unghie può produrre risultati migliori rispetto ai soli farmaci sistemici.
- Lo sbrigliamento consiste nella rimozione della parte di unghia infetta per favorire il processo di guarigione.
- In caso di coinvolgimento totale dell’unghia, l’avulsione medica può aumentare l’efficacia antifungina sistemica. Questo intervento prevede la rimozione totale dell’unghia infetta, che può essere effettuata chirurgicamente o più spesso mediante distruzione chimica della lamina ungueale (ad es. mediante pasta di urea al 40%). Purtroppo, può essere necessario fino a un anno affinché un’unghia ricresca.
La terapia al plasma, la ionoforesi o gli ultrasuoni sono aggiunte alla terapia antifungina topica pensate per migliorare l’assorbimento del farmaco nell’unghia.
Laser e terapia fotodinamica
La terapia laser può aiutare a debellare i funghi delle unghie in 1-3 sessioni, tuttavia l’utilità nel trattamento per l’onicomicosi rimane dibattuta 13, 14, 15.
Il principio alla base del trattamento laser "classico" è il riscaldamento del letto ungueale, che causerebbe la morte dei funghi delle unghie.
La terapia fotodinamica nel vicino infrarosso emette invece una luce con una lunghezza d’onda tale da produrre effetti fotoletali sui patogeni fungini 16.
Rimedi naturali
L’olio dell’albero del tè (tea tree oil) è efficace contro funghi come Candida albicans, Aspergillus, Microsporum, Epidermophyton e altri, che possono causare infezioni della pelle e delle unghie 17, 18, 19.
In uno studio su 117 pazienti, l’applicazione locale di olio di tea tree (al 25 e al 50%) due volte al giorno per 6 mesi ha trattato con successo la maggior parte dei pazienti con infezioni delle unghie dei piedi (onicomicosi). Ha anche contribuito a curare il piede d’atleta (tinea pedis) in uno studio su 137 pazienti, quando usato due volte al giorno per 4 settimane 20, 21.
Anche composti come la monolaurina (che è derivata dall’olio di cocco) o alcuni flavonoidi (ad esempio la liquiritigenina) possono avere effetti antifungini 25, 26, 27.
Tuttavia, nel complesso sono necessarie ulteriori prove sull’uomo prima che si possano raccomandare rimedi naturali per il trattamento dei funghi delle unghie.
Prevenzione
Le strategie per prevenire i funghi delle unghie e le loro recidive includono:
- Mantenere i piedi freschi e asciutti;
- Evitare l’uso di calzature occlusive e prevenire un’eccessiva sudorazione;
- Utilizzare ciabatte infradito nelle palestre e nelle piscine pubbliche;
- Eliminare o trattare calzature e calzini infetti;
- Ridurre il rischio di traumi locali tagliando le unghie corte;
- Evitare pratiche cosmetiche antigieniche per le unghie;
- Utilizzare prodotti antifungini profilattici da applicare localmente nelle unghie;
- Affrontare il diabete scarsamente controllato.
Se si notano cambiamenti nell’aspetto delle unghie, i pazienti (specialmente quelli a rischio di complicazioni come i diabetici) dovrebbero consultare il medico per una diagnosi e un trattamento tempestivi.
Una volta iniziato il trattamento, i pazienti devono essere guidati riguardo alla compliance, poiché la mancata aderenza ai farmaci può modificare il decorso della malattia.
