INDICE ARTICOLO
Generalità
Cos’è l’Artrosi
L’artrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni, nota anche come osteoartrite od osteoartrosi.
Si caratterizza per la distruzione della cartilagine articolare, ma anche per il rimodellamento dell’osso sottostante e per l’infiammazione della membrana sinoviale 1.
Il processo artrosico è sostenuto da un’infiammazione cronica e provoca rigidità articolare, gonfiore, dolore e limitazione dei movimenti.
Quanto è Diffusa?
A livello globale, circa il 18% delle donne e il 9,6% degli uomini di età superiore a 60 anni soffre di artrosi sintomatica 1.
Negli Stati Uniti, si stima che l’80% della popolazione con più di 65 anni abbia prove radiografiche di artrosi, sebbene solo il 60% di questo sottogruppo presenti sintomi 2.
Come si Cura l’Artrosi
Purtroppo, l’artrosi è una malattia cronica, il più delle volte irreversibile.
Attualmente, non esiste una cura in grado di invertire con successo i difetti strutturali associati all’artrosi.
Purtroppo, non esiste nemmeno una terapia universalmente efficace per arrestare il deterioramento strutturale della cartilagine e dell’osso sottostante.
Gli obiettivi del trattamento dell’artrosi sono alleviare il dolore articolare e la rigidità, e mantenere la funzione articolare il più a lungo possibile.
Le classiche opzioni di trattamento includono una combinazione di terapia fisica, analgesia con farmaci antidolorifici (FANS orali o topici) e infiltrazioni di corticosteroidi o acido ialuronico 2.
Specifici integratori per le articolazioni possono coadiuvare il trattamento medico.
Specialmente quando l’artrosi ha raggiunto una gravità importante, queste opzioni di trattamento tendono ad avere una scarsa efficacia; di conseguenza, i pazienti con grave artrosi al ginocchio o all’anca diventano candidati per l’intervento chirurgico di sostituzione dell’articolazione lesionata con una protesi artificiale.
Trattamenti Innovativi
Opzioni di trattamento più recenti, per le quali mancano tuttavia solide prove di efficacia, includono il trapianto o l’iniezione di cellule staminali derivate dal midollo osseo o dal tessuto adiposo, e l’uso di farmaci come inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina, antagonisti dell’IL-1 e anticorpi contro il fattore di crescita nervoso 1.
Si consideri infine che l’obesità è il più importante fattore di rischio per l’artrosi, quindi è sempre opportuno ridurre l’eventuale sovrappeso.
Gestione non Farmacologica
Gli interventi non farmacologici utili in caso di artrosi includono 3:
- l’esercizio fisico a terra,
- la gestione del peso,
- l’allenamento della forza,
- l’esercizio in acqua,
- l’autogestione e l’educazione.
L’esercizio fisico è uno dei trattamenti più importanti per le persone con artrosi e dovrebbe includere una combinazione di esercizi per rafforzare i muscoli e altri per migliorare la forma fisica generale e la flessibilità (stretching).
Le meta-analisi hanno dimostrato che l’esercizio fisico ha dimensioni dell’effetto da piccole a moderate nel migliorare la funzione e dare sollievo dal dolore; tali benefici sono sovrapponibili a quelli ottenuti con i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e l’analgesia 4.
Nello specifico, si consigliano potenziamento muscolare mirato ed esercizi aerobici generali, con esercizi in acqua consigliati per chi ha limitazioni funzionali e motorie 1, 5.
Uno studio recente ha mostrato un miglioramento fino al 50% dei sintomi dell’artrosi attraverso una riduzione del peso del 10% tramite la dieta e l’esercizio fisico12.
Gli esercizi di stretching e flessibilità fanno generalmente parte del programma generale di esercizi per l’artrosi, e sono importanti per mantenere o aumentare la mobilità delle articolazioni.
Anche gli ausili per la mobilità come un bastone (usato nella mano opposta), i tutori per il ginocchio e le ortesi del piede possono ridurre il dolore e migliorare la funzione 7, 8, 9.
Farmaci per l’Artrosi
I farmaci che possono alleviare i sintomi dell’artrosi, principalmente il dolore, includono FANS, paracetamolo, oppioidi e duloxetina (normalmente usata come antidepressivo).
Il tipo di antidolorifico prescritto dal medico dipende dalla gravità del dolore e da altre condizioni o problemi di salute del paziente.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
I FANS sono farmaci antidolorifici che agiscono riducendo l’infiammazione.
Alcuni FANS sono disponibili come creme (FANS topici) da applicare direttamente sulle articolazioni colpite. Queste formulazioni possono essere particolarmente efficaci per chi soffre di artrosi alle ginocchia o alle mani.
L’efficacia è maggiore del placebo e paragonabile ai FANS orali 28. Inoltre, le formulazioni topiche hanno il vantaggio di ridurre le reazioni avverse gastrointestinali rispetto ai FANS orali; pertanto, possono essere considerate un’opzione farmacologica di prima linea, soprattutto nei pazienti con un aumentato rischio di eventi avversi 27, 28.
La somministrazione orale di FANS può invece essere necessaria quando i FANS topici non alleviano il dolore.
Revisioni sistematiche hanno rilevato che i FANS sono più efficaci del placebo per il dolore a riposo e il dolore generale 15. Tuttavia, questi farmaci potrebbero non essere adatti a persone con determinate condizioni, come asma, ulcera allo stomaco o angina, o per chi ha avuto un infarto o un ictus.
In genere, insieme ai FANS orali, il medico prescrive anche un medicinale chiamato inibitore della pompa protonica (PPI) da assumere contemporaneamente.
I FANS possono infatti danneggiare la mucosa dello stomaco e gli IPP riducono tale rischio diminuendo la quantità di acido prodotta dallo stomaco.
Paracetamolo
A causa degli effetti avversi dei FANS, il paracetamolo (fino a 4 g/die) è stato a lungo l’analgesico generale di scelta per il dolore da lieve a moderato associato all’artrosi. Tuttavia, attualmente, non è più raccomandato come prima linea di trattamento dai protocolli guida per l’artrosi 3, 21
Una meta-analisi ha rilevato effetti di basso livello del paracetamolo per la gestione del dolore nell’artrosi 3, 22. Inoltre, uno studio controllato randomizzato ha rilevato che il paracetamolo a un dosaggio di 4 g/die non era migliore del placebo per l’artrosi del ginocchio 23.
Bisogna inoltre considerare che, come i FANS, anche il paracetamolo ha effetti avversi importanti. Una revisione del 2012 ha rilevato un aumento del rischio di eventi gastrointestinali e insufficienza multiorgano con dosi sovraterapeutiche, che vengono spesso assunte per il dolore cronico 24.
Inoltre, quando si assume il paracetamolo è importante non superare la dose massima indicata sulla confezione, poiché il sovradosaggio può danneggiare gravemente il fegato.
Oppioidi
Gli oppioidi, come la codeina, sono antidolorifici molto potenti che possono alleviare il dolore se il paracetamolo e i FANS non funzionano.
Gli oppioidi possono aiutare ad alleviare il dolore intenso, ma possono anche causare effetti collaterali importanti, come sonnolenza, nausea e costipazione.
Per questo motivo, non sono indicati come terapia a lungo termine 36.
Crema alla capsaicina
La capsaicina topica può essere utilizzata in alternativa o in aggiunta al trattamento farmacologico standard.
Le revisioni di studi randomizzati controllati hanno rilevato che la capsaicina topica è superiore al placebo per l’artrosi del ginocchio e riduce il dolore del 50% 19, 31.
Potrebbe essere necessario un po’ di tempo di utilizzo costante (da due settimane a un mese) prima che la crema alla capsaicina abbia effetto.
Duloxetina
La duloxetina è un farmaco normalmente usato come antidepressivo, che può essere una potenziale aggiunta al trattamento convenzionale dell’artrosi.
In uno studio comparativo su 256 pazienti con artrosi del ginocchio, la riduzione del dolore (di almeno il 30%) è stata osservata in più persone che assumevano duloxetina rispetto a quelle trattate con placebo (65% vs 44%) 38.
Un successivo studio, svolto su pazienti con artrosi del ginocchio da moderata a grave, ha riportato che l’aggiunta di duloxetina alla terapia con FANS per via orale era superiore alla sola terapia con FANS per via orale nel ridurre il dolore e migliorare la funzione 17.
Gli effetti avversi comuni della duloxetina includono nausea, costipazione, affaticamento, secchezza delle fauci e diminuzione dell’appetito 39.
Integratori
Tra i princìpi attivi più popolari presenti negli integratori per l’artrosi ricordiamo collagene, acido ialuronico, glucosamina, condroitina, MSM ed estratti vegetali ad azione antiossidante e antinfiammatoria (curcuma, zenzero, boswellia, arpagofito ecc.).
L’efficacia degli integratori per artrosi è soggettiva e tende a essere maggiore nei soggetti giovani e nei quadri artrosici lievi e/o di recente insorgenza a carico delle grandi articolazioni (anca e soprattutto ginocchio).
L’argomento è piuttosto ampio ed è stato ampiamente trattato nel nostro articolo di approfondimento.
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Infiltrazioni
Le infiltrazioni sono trattamenti medici basati sull’iniezione di un farmaco all’interno dell’articolazione o nell’area circostante.
Tra i farmaci più utilizzati ricordiamo:
- i corticosteroidi (a rilascio standard o a rilascio prolungato)
- l’acido ialuronico;
- i peptidi di collagene idrolizzato.
Le iniezioni di corticosteroidi vengono eseguite per rallentare o interrompere i processi infiammatori nelle grandi articolazioni colpite da artrosi (anca e ginocchio). Funzionano rapidamente e possono alleviare il dolore per diverse settimane o mesi.
Tuttavia, le iniezioni intra-articolari di steroidi somministrate più di una volta ogni quattro mesi possono provocare danni alla cartilagine e alle articolazioni 32, 33
Il beneficio delle iniezioni intra-articolari di acido ialuronico è incerto, con risultati incoerenti visti nelle meta-analisi 2. Il beneficio sul dolore, se presente, è in genere modesto e può richiedere alcune settimane per esprimersi pienamente 34, 3.
L’efficacia dei corticosteroidi è più significativa dell’acido ialuronico intra-articolare a breve termine. Tuttavia, in un altro confronto, l’acido ialuronico ha fornito benefici più duraturi, che si estendono oltre le otto settimane 35.
Chirurgia
La chirurgia per l’artrosi è necessaria nei casi in cui altri trattamenti non sono stati efficaci o quando l’articolazione è gravemente danneggiata.
Le procedure artroscopiche per l’artrosi del ginocchio non sembrano fornire ulteriori vantaggi alle persone che ricevono terapia fisica e medica 40, 41.
Gli interventi di osteotomia prevendono che il chirurgo aggiunga o rimuova una piccola sezione di osso sopra o sotto l’articolazione del ginocchio. Lo scopo è di distribuire meglio il peso, evitando che gravi sulla parte danneggiata del ginocchio.
La chirurgia sostitutiva dell’articolazione (artroplastica) dev’essere presa in considerazione per la malattia clinica grave con risposta inadeguata al trattamento conservativo. Viene più comunemente eseguita per sostituire le articolazioni dell’anca e del ginocchio.
Un’articolazione artificiale può durare fino a 20 anni, anche se alla fine potrebbe essere necessario sostituirla.
Nuove Terapie
Poiché le forme croniche di artrosi sono considerate condizioni infiammatorie croniche di basso grado, si stanno sperimentando terapie biologiche che prendono di mira fattori angiogenici, citochine e mediatori pro-infiammatori.
Sono allo studio anche diversi farmaci mirati al rimodellamento osseo, compresi i bifosfonati e il ranelato di stronzio.
Il ranelato di stronzio ha ridotto il dolore e la progressione radiologica dell’artrosi in studi RCT 50, 51. Tuttavia, alla luce dei dati emergenti sui rischi cardiovascolari, i potenziali benefici potrebbero non essere giustificabili 52.
Altri farmaci, come la sprifermina e il BMP-7, si pongono l’obiettivo di stimolare i condrociti, favorendo la produzione di nuova cartilagine 2.
La terapia rigenerativa con cellule staminali derivate dal midollo osseo o dal tessuto adiposo ha generato un certo cauto ottimismo 1. Tuttavia, non ci sono prove solide a sostegno di questi trattamenti, che inizialmente prevedevano un approccio più invasivo (trapianto di cellule staminali tramite chirurgia), mentre più recentemente sono state proposte mediante iniezione.
Inoltre, solo le lesioni della cartilagine sono state affrontate con terapie cellulari, mentre l’osso subcondrale, i tendini e altri tessuti articolari non sono stati inclusi. Questo è un difetto cruciale, poiché l’artrosi è riconosciuta come una malattia dell’intera articolazione 2.
