Terapia Ormonale Sostitutiva | Rischi e Benefici | Pelle e Salute

Che Cos’è

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) è un trattamento medico basato sulla somministrazione di uno o più ormoni allo scopo di compensare specifiche carenze.

In pratica, attraverso la TOS il medico somministra gli ormoni che l’organismo non riesce a produrre in quantità adeguate.

Aldilà dei moltissimi casi in cui si rende necessaria una TOS, la terapia ormonale sostitutiva è nota soprattutto per il suo impiego nelle donne in menopausa.

Il razionale del trattamento si basa sul legame tra il naturale calo dei livelli di estrogeni nelle donne in menopausa e la comparsa di vari disturbi, come vampate di calore, sudorazioni notturne, sbalzi d’umore e secchezza vaginale.

La carenza di estrogeni in menopausa accelera anche molti cambiamenti della pelle, tra cui secchezza, atrofia, aumento delle rughe e ritardata guarigione delle ferite ¹.

A Cosa Serve

La terapia ormonale sostitutiva in menopausa si basa sulla somministrazione accurata di ormoni (come estrogeni e progestinici*, talvolta androgeni), al fine di ripristinare livelli ormonali simili a quelli dell’età fertile.

Le terapie con estrogeni sono numerose e comprendono quelle indigene dell’ovaio umano, ad esempio l’estradiolo e l’estriolo, oppure con estrogeni equini coniugati.

I medici possono ad esempio prescrivere una terapia ormonale sostitutiva per il trattamento:

• dei sintomi vasomotori della menopausa (vampate di calore, sudorazione notturna);
• della sindrome genito-urinaria della menopausa (precedentemente nota come atrofia vaginale e vulvare).

Oltre ad alleviare i sintomi della menopausa, la terapia ormonale sostitutiva può preservare la densità ossea (prevenire l’osteoporosi) e offrire benefici preventivi per il cancro del colon-retto, la depressione, il diabete, le malattie cardiovascolari e il declino cognitivo ².

Tuttavia, non mancano le controversie.

Soprattutto in caso di uso prolungato (oltre i 5 anni) o inizio dopo i 60-65 anni, la TOS è stata associata a un aumentato rischio di altri problemi di salute, come malattie cardiovascolari, tumori al seno, alle ovaie e all’endometrio, ictus tromboembolico, malattia della cistifellea, demenza e incontinenza urinaria ³.

* Il progestinico viene specificamente aggiunto ai regimi estrogeni quando l’utero è ancora presente, per ridurre il rischio di ispessimento endometriale e cancro endometriale. Gli estrogeni da soli, infatti, causerebbero la crescita del rivestimento endometriale, mentre i progestinici stabilizzano tale crescita impedendone la proliferazione anomala.

Pelle e Menopausa

È noto che gli estrogeni stimolano la sintesi di collagene ed elastina; queste componenti garantiscono la compattezza e l’elasticità che caratterizza la pelle giovane.

Pertanto, la perdita di estrogeni durante la menopausa porta a cambiamenti accelerati della pelle legati all’età:

• si riduce lo spessore dell’epidermide e del derma;
• i livelli di collagene ed elastina diminuiscono;
• l’impatto cumulativo di questi cambiamenti porta a secchezza e prurito, rughe e fragilità cutanea.

Il collagene rappresenta circa l’80% del peso a secco della pelle e fornisce resistenza alla trazione del derma (cioè resistenza allo strappo mediante stiramento).

Sebbene i livelli di collagene si riducano naturalmente con l’età, si suggerisce che nelle donne in menopausa questa riduzione si correli soprattutto alla mancanza di estrogeni ⁶.

Benefici della TOS per Pelle e Capelli

L’importanza degli estrogeni nel mantenimento della salute e della bellezza della pelle, suggerisce un effetto positivo della terapia ormonale sostitutiva nel ridurre i segni cutanei della menopausa, come atrofia (assottigliamento), pelle secca e rughe.

Diversi studi hanno studiato questa possibilità.

Uno studio osservazionale su oltre 3.000 donne ha scoperto che, rispetto alle non utilizzatrici, l’uso della TOS era associato a una riduzione statisticamente significativa della pelle secca e delle rughe, ma non dell’atrofia cutanea ⁷.

Secondo una revisione, è stato più volte dimostrato che il trattamento con estrogeni nelle donne in postmenopausa aumenta il contenuto di collagene, lo spessore e l’elasticità cutanea, e anche i dati sull’effetto degli estrogeni sul contenuto di acqua della pelle sono promettenti ⁸.

Uno studio sulla terapia ormonale sostitutiva topica continuato per 4,8 anni e ha osservato aumenti dello spessore della pelle tra il 7% e il 15% in diverse aree del corpo ⁹.

Un altro studio randomizzato in doppio cieco con terapia estrogenica coniugata orale ha rilevato un aumento del 30% dello spessore cutaneo dopo soli 12 mesi ¹⁰.

Secondo una revisione sistematica e meta-analisi di 15 studi su 1.589 pazienti, la terapia ormonale sostitutiva della menopausa aumenta l’elasticità e il contenuto di collagene nella pelle, riducendo così la gravità delle rughe e aumentandone lo spessoree la tonicità ^11a.

Sembra comunque che i trattamenti di terapia ormonale sostitutiva a breve termine non apportino molti miglioramenti alla struttura della pelle e che la massima prevenzione dell’invecchiamento cutaneo si verifichi dopo la somministrazione della TOS durante la perimenopausa (il periodo che precede la menopausa) ¹¹.

Effetti Collaterali

Sebbene la terapia sostitutiva ormonale sistemica possa invertire gli effetti negativi della menopausa, come secchezza e atrofia della pelle e della vagina, i vari rischi (principalmente iperplasia o cancro dell’endometrio e le preoccupazioni relative all’aumento del rischio di demenza e carcinoma mammario e ovarico) ne precludono l’uso specifico per il trattamento dei disturbi della pelle ¹².

Per questo motivo, la terapia ormonale sostitutiva non è autorizzata per la gestione dei sintomi cutanei e le donne non dovrebbero decidere di utilizzarla esclusivamente per migliorare i problemi della pelle indotti dalla menopausa.

Può invece essere suggerita dal medico in caso di sintomi vasomotori fastidiosi da moderati a gravi dovuti alla menopausa e/o forte rischio di osteoporosi.

Quantificazione del rischio

In generale, i rischi di effetti collaterali sono influenzati da diversi fattori, tra cui il tipo o la combinazione di ormoni utilizzati, la forma di dosaggio (ad esempio, pillola orale, cerotto, crema vaginale), l’età della donna o il tempo trascorso dall’inizio della menopausa, la storia medica personale e la familiarità per determinate patologie.

Ad esempio, la terapia ormonale sostitutiva per uso locale nella vagina non viene assorbita in modo significativo nel sangue e non sembra contribuire ai rischi sopra menzionati (di conseguenza, non migliora nemmeno le vampate di calore) ^{42, 3}.

Pertanto, i dati esposti in tabella devono essere considerati puramente indicativi.

Tali dati, frutto di una revisione di 23 studi pubblicata nel 2022, indicano l’aumento o la riduzione dei casi di determinate malattie che si possono attendere ogni 1.000 donne in postmenopausa trattate con terapia ormonale sostitutiva nell’arco di 5-7 anni ³⁹. Tra parentesi viene invece riportata la variazione del rischio per ogni specifica malattia.

Note Importanti

• * Come specificato, l’assunzione di soli estrogeni è appropriata soltanto per le donne a cui è stato asportato l’utero.
• I dati riportati in tabella si basano su studi che hanno utilizzato principalmente la TOS orale nelle donne in postmenopausa di età superiore ai 60 anni. Alcune ricerche suggeriscono che quando la TOS viene iniziata entro 10 anni dall’inizio della menopausa, o prima dei 60 anni, c’è un aumento minimo o nullo del rischio di ictus o demenza ^{40, 41, 42}.
• Inoltre, la ricerca osservazionale suggerisce che la TOS transdermica (ad esempio, gel o cerotto topico) potrebbe non comportare lo stesso rischio di coaguli di sangue della TOS orale ^{43, 44}. Ciò potrebbe essere dovuto al modo in cui i farmaci interagiscono con il fegato.
• Occorre infine considerare che dopo la cessazione della terapia ormonale sostitutiva, si assiste a una ricomparsa dei sintomi vasomotori in più della metà delle donne che ne soffrivano prima dell’inizio della terapia ^44a. In generale, esiste una possibilità concreta che i sintomi della menopausa si ripresentino dopo l’interruzione del trattamento.

Controindicazioni

Le controindicazioni per le terapie a base di estrogeni orali o transdermiche possono includere ¹³:

• cancro al seno (conosciuto, sospetto o storia di cancro al seno);
• anamnesi nota o sospetta di altro cancro basato sugli estrogeni, ad esempio cancro uterino. Le donne che hanno subìto un’isterectomia e non hanno segni residui di malattia sono ancora candidate alla TOS;
• Trombosi venosa profonda attiva (TVP) o storia di TVP o embolia polmonare;
• Storia di disturbi della coagulazione del sangue, i più comuni dei quali sono portatori della mutazione del Fattore V Leiden;
• Malattie trombotiche arteriose attive o pregresse come infarto miocardico o ictus;
• Malattia o disfunzione epatica cronica;
• Emicrania con aura.

Queste controindicazioni non si applicano alle terapie a base di estrogeni transvaginali, poiché la concentrazione sierica di estrogeni provenienti da questa via è estremamente bassa ¹³.

Esistono Alternative?

Terapia Estrogenica Topica

La terapia estrogenica topica si basa sull’utilizzo di cerotti, creme o gel a base di estrogeni, da applicare sulla pelle o direttamente in vagina e sulla vulva.

Similmente alla somministrazione orale, anche gli estrogeni topici hanno dimostrato di aumentare la quantità di collagene e acido ialuronico, migliorando l’elasticità e lo spessore della pelle e riducendo le rughe ^{13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 1}.

In generale, si ritiene che l’assorbimento sistemico di terapie estrogeniche locali o topiche sia piuttosto basso e associato a un minor rischio di iperplasia endometriale o di eventi tromboembolici ^{20, 21}.

Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni

Alternative alla terapia ormonale sostitutiva, come i modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERMS, come il raloxifene), sembrano aumentare la sintesi di collagene nei fibroblasti dermici e migliorare l’elasticità della pelle ^{17, 39}.

In generale, è stato dimostrato che le applicazioni locali di composti estrogenici noti come SERM riparano ed evitano il deterioramento dell’area del viso. Molti composti di origine vegetale (fitoestrogeni, come gli isoflavoni) hanno questa caratteristica SERM senza effetti avversi inaccettabili ^39a.

Uso di Isoflavoni Topici

I fitoestrogeni sono una grande famiglia di molecole vegetali, che possiedono un’attività simile agli estrogeni.

Quelli più conosciuti e sfruttati sono gli isoflavoni.

Polito et al. hanno suggerito che gli isoflavoni possano avere un’efficacia paragonabile alla terapia sostitutiva con estrogeni per quanto riguarda l’inversione dei cambiamenti cutanei associati alla menopausa ²².

Attraverso l’applicazione di un gel al 4% di genisteina sono stati ad esempio osservati benefici clinici in termini di aumento della concentrazione di acido ialuronico e della sintesi di collagene ^{23, 15}.

Inoltre, gli studi hanno dimostrato che quando applicati localmente, alcuni fitoestrogeni si comportano come estrogeni, causando una proliferazione dell’epidermide, supportando la sintesi di collagene e riducendo la degradazione enzimatica del collagene ²⁴.

Tuttavia, la potenza biologica degli isoflavoni è significativamente inferiore a quella degli estrogeni sintetici, per cui i benefici risultano inferiori alla terapia ormonale topica ¹⁵.

Ad esempio, uno studio ha valutato la soddisfazione dei pazienti dopo il trattamento (in cieco) e ha mostrato che l’88% dei soggetti trattati con estrogeni osservava miglioramenti della propria pelle, contro il 50% delle donne che avevano applicato un gel con isoflavoni (genisteina 4%) ¹⁶.

Isoflavoni Orali

In uno studio in doppio cieco controllato con placebo, 26 donne tra i 30 ei 40 anni sono state assegnate in modo casuale a ricevere un’assunzione orale di 40 mg di isoflavoni al giorno o un placebo per 12 settimane. È stato osservato che gli isoflavoni migliorano le rughe sottili e l’elasticità della pelle ¹⁹.

Uno studio pilota su 30 donne in postmenopausa ha osservato gli effetti cutanei di un trattamento con 100 mg/die di un estratto di soia ricco di isoflavoni, assunto oralmente per sei mesi ²⁰. Il trattamento ha comportato:

• un aumento del 9,46% dello spessore dell’epidermide in 23 pazienti;
• un aumento del collagene nel derma in 25 donne;
• un aumento del numero di fibre elastiche in 22 donne;
• un aumento del numero di vasi sanguigni in 21 donne.

Uno studio sull’assunzione orale di S-equolo (10 mg/die per 12 settimane) ha suggerito che questo isoflavone potrebbe avere un effetto anti-invecchiamento sulla pelle delle donne in postmenopausa, riducendo l’estensione e la profondità delle rughe ⁷.

Secondo una recente revisione di 30 studi RCT, l’integrazione topica e orale di derivati della soia ha dimostrato risultati efficaci per una varietà di parametri dermatologici, inclusi parametri cronologici o di fotoinvecchiamento, stato della barriera cutanea, idratazione, iperpigmentazione, composizione della rete cutanea, eritema, parametri di capelli e unghie e conteggio delle lesioni acneiche ^7a.

Integratori di Collagene e Acido Ialuronico

Diversi studi clinici hanno dimostrato che gli integratori di collagene da bere possono aiutare a rallentare l’invecchiamento della pelle, riducendo le rughe e la secchezza cutanea, e migliorandone l’elasticità ^{25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32}.

Uno studio è stato condotto su un gruppo di 18 donne in menopausa, rivelando che l’assunzione di un integratore di collagene da bere (5g per dose) per 12 settimane ha portato a un aumento dell’idratazione della pelle e a una riduzione significativa della profondità delle rughe rispetto a un gruppo di controllo ³³.

Gli effetti di questi integratori di collagene sono stati attribuiti alla loro capacità di stimolare il corpo a produrre più collagene ^{34, 35}.

Anche l’assunzione di acido ialuronico può prevenirne il decadimento cutaneo, fornendo all’organismo una quantità extra di precursori da incorporare nella pelle ^{36, 37}.

Dosi di 120-240 mg di acido ialuronico al giorno per almeno un mese hanno dimostrato di aumentare significativamente l’idratazione della pelle e ridurre la pelle secca negli adulti ³⁸.