INDICE ARTICOLO
Cosa Sono
Le infiltrazioni al ginocchio sono trattamenti medici basati sull’iniezione di un farmaco all’interno dell’articolazione o nell’area circostante.
Queste iniezioni vengono eseguite per rallentare o interrompere i vari processi infiammatori e degenerativi che possono colpire il ginocchio.
Uno dei farmaci più usati a tale scopo è l’acido ialuronico.
Nota anche come viscosupplementazione, l’infiltrazione di acido ialuronico è indicata nel trattamento conservativo dell’artrosi al ginocchio.
L’artrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni, caratterizzata dall’usura della cartilagine (il tessuto che copre le estremità delle ossa, proteggendole e facilitando i movimenti). Di solito, l’artrosi accompagna l’invecchiamento, ma la sua comparsa può essere accelerata da traumi, obesità o fattori genetici.
Pur non potendo riparare il danno cartilagineo che caratterizza l’artrosi, l’acido ialuronico può contribuire ad attenuare il dolore e l’infiammazione, migliorando le capacità di movimento.
La risposta del paziente, che non è mai immediata ma insorge dopo alcune settimane, è soggettiva e in genere migliore nei soggetti con artrosi lieve o moderata che conservano una buona capacità di movimento.
In alternativa o in associazione all’acido ialuronico, altri farmaci utilizzati per le infiltrazioni al ginocchio comprendono cortisonici, anestetici locali, fattori di crescita (tramite PRP) e cellule staminali.
In presenza di artrosi conclamata, le infiltrazioni al ginocchio non sono una cura, ma possono essere efficaci per alleviare il dolore e diminuire l’infiammazione per qualche mese e talvolta anche più a lungo.
A Cosa Servono
Le infiltrazioni al ginocchio hanno lo scopo di iniettare il farmaco direttamente nell’area che necessita di cure.
In questo modo, si massimizzano i benefici terapeutici riducendo i rischi di effetti collaterali sistemici.
L’infiltrazione al ginocchio può essere efficace in alcune malattie articolari ed è ampiamente utilizzata nel trattamento conservativo dell’artrosi e nella medicina dello sport.
Le infiltrazioni al ginocchio possono trovare indicazione in caso di:
- artrosi del ginocchio (gonartrosi);
- condropatie;
- artriti infiammatorie;
- borsite.
Farmaci Utilizzati
Le varie tipologie di infiltrazioni al ginocchio si differenziano in base alla sede iniettiva e alla sostanza da inoculare.
Tra i farmaci più utilizzati ricordiamo:
- i corticosteroidi (a rilascio standard o a rilascio prolungato)
- l’acido ialuronico;
- i peptidi di collagene idrolizzato.
Più recentemente, la medicina rigenerativa ha proposto l’uso di preparati come il plasma ricco di piastrine (PRP) e la matrice del tessuto placentare.
Ricchi di fattori di crescita e cellule staminali, questi preparati promettono di favorire la riparazione del danno tissutale. Tuttavia, si tratta di tecniche abbastanza recenti, che non offrono ancora garanzie significative per il paziente.
Infiltrazioni di Acido Ialuronico
Indicazioni e Meccanismo d’Azione
Il liquido sinoviale è un liquido denso e gelatinoso che riduce l’attrito nell’articolazione, nutrendo, lubrificando e proteggendo le cartilagini.
Quando le articolazioni sono ben lubrificate, è meno probabile che le ossa sfreghino l’una contro l’altra, usurandosi e causando fastidiosi dolori.
È noto che i pazienti con artrosi presentano basse concentrazioni di acido ialuronico nel liquido sinoviale 1.
Pertanto, l’infiltrazione di acido ialuronico è indicata per il trattamento dell’artrosi del ginocchio, al fine di:
- recuperare le proprietà reologiche del liquido sinoviale;
- attenuare il dolore;
- migliorare la funzione articolare;
- rigenerare per quanto possibile la cartilagine articolare.
Le iniezioni di acido ialuronico sono indicate nei pazienti con artrosi sintomatica che non ha risposto alla terapia di prima linea e alla gestione conservativa (come terapia fisica, perdita di peso, plantari, integratori di collagene e acido ialuronico, antidolorifici FANS topici e orali, e iniezioni di corticosteroidi).
La viscosupplementazione è ideale per i pazienti che hanno una artrosi del ginocchio da lieve a moderata.
Si ritiene che il meccanismo d’azione dell’acido ialuronico sia principalmente correlato all’inibizione dei mediatori dell’infiammazione e degli enzimi di degenerazione della cartilagine. Ciò riduce la degradazione della cartilagine e aumenta la produzione di matrice cartilaginea 2.
L’acido ialuronico (HA) può agire in diversi modi 3:
- potenzia le proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale, promuovendo una migliore distribuzione delle forze che gravano sulla cartilagine;
- stimola la proliferazione dei condrociti, favorendo per quanto possibile la rigenerazione cartilaginea;
- aumenta la produzione di acido ialuronico, collagene e aggrecani da parte dei condrociti;
- diminuisce la degradazione del collagene di tipo 2;
- stabilizza la matrice cartilaginea e la protegge dalla degradazione;
- produce un effetto antinfiammatorio e analgesico, diminuendo così il dolore.
In base al tipo di acido ialuronico utilizzato (peso molecolare e legami cross-linking), il medico stabilirà il programma terapeutico, che in genere prevede da 3 a 5 infiltrazioni per ciclo terapeutico.
Un singolo ciclo di trattamento di solito offre sollievo dai sintomi per 4-5 mesi, ma a volte fino a un anno.
Efficacia
Diverse analisi di molteplici studi clinici suggeriscono che le infiltrazioni di acido ialuronico non sono particolarmente efficaci nel ridurre i sintomi dell’artrosi del ginocchio 2.
Il beneficio, se presente, è in genere modesto.
Secondo un’analisi di oltre 12.000 casistiche, questo trattamento possiede soltanto una modesta efficacia nella riduzione del dolore e un maggior rischio di effetti avversi 4.
Una recente revisione di 64 articoli su 9710 pazienti, ha cercato di valutare l’efficacia di diverse terapie infiltrative 5. Gli Autori concludono che l’acido ialuronico ad alto peso molecolare è stato l’unico trattamento a produrre un beneficio concreto e significativo, superando la MID (differenza minima clinicamente importante) sia per il dolore che per i risultati funzionali.
I risultati dalla viscosupplementazione non sono immediati, ma raggiungono la loro massima espressione tra la quinta e la tredicesima settimana dopo l’infiltrazione.
La viscosupplementazione si è dimostrata più efficace delle infiltrazioni di corticosteroidi, in particolare dalla quinta settimana in poi 3.
Inoltre, i suoi risultati possono essere migliorati da associazioni farmacologiche, ad esempio tramite l’infiltrazione di corticosteroidi insieme all’acido ialuronico 6.
Le persone con artrosi grave, come quelle che hanno "consumato tutta la cartilagine", probabilmente non trarranno beneficio dalle infiltrazioni di acido ialuronico, per cui avranno bisogno di un trattamento più aggressivo, come la chirurgia o la sostituzione dell’articolazione.
Alternative
Anche gli integratori di acido ialuronico sono potenzialmente efficaci nel ridurre il dolore articolare nelle persone con artrosi.
Tuttavia, nonostante le prove incoraggianti, servono ulteriori studi prima di poterne raccomandare l’uso nella prevenzione e nel trattamento dell’artrosi.
Diversi studi dimostrano che l’assunzione di 80-200 mg di acido ialuronico al giorno per 4-12 settimane aiuta a ridurre significativamente il dolore al ginocchio nelle persone con osteoartrosi 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17.
Alcune ricerche, inoltre, dimostrano che l’associazione di integratori orali di acido ialuronico con le infiltrazioni intra-articolari può aiutare ad estendere i benefici antidolorifici della viscosupplementazione e aumentarne la durata 18.
Una revisione del 2016 degli studi sull’uso dell’acido ialuronico orale per l’artrosi del ginocchio ha concluso che gli integratori di acido ialuronico rappresentano un trattamento sicuro ed efficace per ridurre il dolore lieve al ginocchio e possono anche aiutare a prevenire l’artrosi 19.
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Iniezioni di Collagene
Indicazioni e Meccanismo d’Azione
In alternativa all’acido ialuronico, recentemente è stato proposto l’uso di peptidi di collagene bovino idrolizzato a basso peso molecolare per iniezione intra-articolare 28.
Il razionale di questo trattamento si basa sulla possibilità che le numerose catene peptidiche a basso peso molecolare si integrino in qualche modo nella sinovia e nella cartilagine articolare, rinforzando e riparando la matrice extracellulare danneggiata o usurata.
Al tempo stesso, questi peptidi potrebbero stimolare la sintesi di collagene da parte dei condrociti, favorendo la rigenerazione della cartilagine 28.
In questo modo, migliorerebbero la salute articolare alleviando il dolore.
Le indicazioni più comuni per l’utilizzo di questi preparati sono i sintomi, la gestione e il trattamento funzionale di: artrosi, artrosinovite acuta o cronica secondaria ad artrosi o artrite reumatoide, traumi o lesioni, sovraccarico articolare e superlavoro.
Il preparato è indicato anche nei casi di meniscopatie degenerative, prima e dopo l’intervento di meniscectomia, e per la pulizia e/o la ricostruzione della cartilagine articolare.
Efficacia
Questa tecnica è ancora giovane, e mancano studi importanti che ne decretino l’efficacia.
I primi studi clinici su pazienti affetti da osteoartrosi del ginocchio sono promettenti e incoraggianti, ma servono ulteriori ricerche 26, 27, 28.
Infiltrazioni di Cortisone
Indicazioni e Meccanismo d’Azione
Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi sono state tradizionalmente utilizzate nel trattamento dei pazienti con artrosi del ginocchio che non rispondono agli interventi conservativi 20.
Queste iniezioni sono preferite nei pazienti che hanno dolore persistente e non sono riusciti ad intervenire su fattori di rischio modificabili, come la riduzione del peso corporeo e un sano programma di attività fisica non impattante (ad es. ciclismo ed esercizi di allungamento e rinforzo muscolare).
Si ritiene che i corticosteroidi modifichino la risposta infiammatoria vascolare alle lesioni, inibiscano gli enzimi degradativi e limitino l’azione delle cellule infiammatorie.
Metilprednisolone acetato, triamcinolone acetonide e triamcinolone esacetonide sono i corticosteroidi comunemente usati per le infiltrazioni al ginocchio.
Efficacia
Le infiltrazioni di corticosteroidi possono calmare rapidamente il dolore dovuto all’infiammazione del ginocchio, offrire sollievo per un paio di mesi e ridurre l’attività delle cellule infiammatorie nell’articolazione.
In confronto alla viscosupplementazione, l’evidenza ha suggerito una comparsa precoce del beneficio clinico; tuttavia, con le infiltrazioni di acido ialuronico sono stati osservati effetti di più lunga durata 21, 22.
Mentre i cortisonici sono maggiormente efficaci nell’antagonizzare direttamente il processo infiammatorio, l’acido ialuronico ha un ruolo “modulatorio”, che richiede qualche settimana per espletarsi.
I benefici dell’infiltrazione con corticosteroidi si riducono dopo due o quattro settimane e, dalla quinta settimana in poi, esiste già una differenza statisticamente significativa a favore della viscosupplementazione in termini di efficacia 3.
Effetti Collaterali
La somministrazione di cortisonici aiuta a massimizzare i benefici locali, riducendo al minimo gli effetti avversi sistemici a cui si andrebbe in contro attraverso l’assunzione orale.
Tuttavia, l’evidenza suggerisce che la pratica a lungo termine delle infiltrazioni al ginocchio con cortisonici porta a danni strutturali e alla perdita di volume della cartilagine.
Per questo motivo, una volta ridotta l’infiammazione iniziale, le infiltrazioni cortisoniche dovrebbero lasciare spazio a quelle con acido ialuronico o PRP.
Medicina Rigenerativa
Indicazioni e Meccanismo d’Azione
Le infiltrazioni al ginocchio con plasma ricco di piastrine (PRP) possono trattare il dolore associato all’osteoartrosi.
Queste iniezioni utilizzano un prodotto ematico autologo, ottenuto concentrando le piastrine presenti nel sangue del paziente.
Le piastrine contengono una serie di fattori di crescita che possono promuovere la rigenerazione dell’osso e della cartilagine degenerata nel ginocchio.
Allo stesso modo, le iniezioni di matrice di tessuto placentare (PTM) possono ridurre il dolore correlato all’artrosi e a tendinopatie 23, 24.
Si tratta di iniezioni di tessuto placentare, che si ottengono dopo che un bambino sano viene partorito da una madre sana. La ricerca ha scoperto che il tessuto placentare e la membrana amniotica contengono un gran numero di cellule staminali e fattori di crescita, che possono promuovere la rigenerazione tissutale.
Anche il trattamento con cellule staminali ha ricevuto recentemente attenzione come metodo di trattamento per l’artrosi del ginocchio, con la maggior parte della ricerca incentrata sulle cellule staminali mesenchimali (MSC).
Le MSC vengono raccolte dall’aspirazione del midollo osseo, tipicamente dalla cresta iliaca, e centrifugate per isolare i componenti cellulari.
Efficacia
Il trattamento con PRP ha mostrato prove di efficacia e sicurezza in un piccolo numero di studi, ma trattandosi di una tecnica relativamente nuova e non ancora ben standardizzata, sono necessari studi più ampi e ben progettati 1.
Secondo una recente revisione, l’infiltrazione con plasma ricco di piastrine ha dimostrato risultati potenzialmente benefici; tuttavia, ampi intervalli di confidenza e analisi di sensibilità hanno reso incerte le conclusioni sull’efficacia 5.
Sebbene le cellule staminali siano un’area di ricerca entusiasmante, le indicazioni in letteratura per l’uso nel trattamento dell’artrosi del ginocchio sono scarse.
Controindicazioni
Le controindicazioni alla terapia infiltrativa del ginocchio includono 25:
- Infezione dell’articolazione;
- Malattia della pelle o infezioni nell’area intorno al sito di iniezione;
- Artrite infiammatoria;
- Esacerbazione acuta dell’artrosi;
- Edema osseo.
Il medico potrebbe sconsigliare la terapia infiltrativa anche ai pazienti:
- obesi (con indice di massa corporea > 30 kg/m2);
- con grave disallineamento degli arti;
- con grave degenerazione articolare.
Qualsiasi controindicazione chirurgica, come il diabete mellito non controllato, può essere considerata una controindicazione anche alle infiltrazioni al ginocchio.
Effetti Collaterali
Qualsiasi iniezione intra-articolare è associata al rischio di potenziali effetti collaterali, locali e sistemici.
Gli eventi locali più comuni includono:
- dolore, rossore e sensazione di calore correlati all’iniezione;
- versamenti articolari;
- infezione articolare;
- riacutizzazione post-iniezione (tipica delle infiltrazioni cortisoniche e di breve durata);
- atrofia del grasso e alterazioni della pigmentazione locale.
Gli effetti collaterali sistemici che possono svilupparsi in seguito alle infiltrazioni al ginocchio sono più rari e includono alterazioni del controllo glicemico e pressorio.
