Iperpigmentazione Post-Infiammatoria | Cause, Rimedi Efficaci

Che Cos’è

L’iperpigmentazione postinfiammatoria è un disturbo acquisito della pelle.

Consiste in uno scurimento cutaneo localizzato, che insorge a seguito di una lesione (p. es. un’ustione termica) o di un disturbo infiammatorio della pelle (p. es. dermatite, infezione, acne), presentandosi come una macchia scura.

Questo problema interessa soprattutto le persone con pelle scura (fototipi Fitzpatrick III-VI).

Esistono molteplici approcci per il trattamento dell’iperpigmentazione postinfiammatoria, tra cui fotoprotezione, trattamento topico, farmaci sistemici e interventi procedurali.

I trattamenti topici comuni includono agenti schiarenti per la pelle come l’idrochinone e i retinoidi.

Anche interventi procedurali come peeling chimici e terapie laser hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento dell’iperpigmentazione post-infiammatoria; tuttavia, a seconda del contesto clinico, possono essere associati a effetti avversi ^{1, 2}.

Tipi

L’iperpigmentazione postinfiammatoria insorge a seguito di un danno all’epidermide e/o al derma.

Lo scurimento della pelle che la caratterizza è la conseguenza:

• della sovrapproduzione di melanina (melanosi epidermica);
• della dispersione irregolare della melanina (melanosi dermica).

Nel primo caso, la risposta infiammatoria stimola la sintesi di melanina nei melanociti, che trasferiscono il pigmento ai cheratinociti (cellule epidermiche) circostanti.

Nei processi infiammatori più profondi, i cheratinociti basali vengono danneggiati e rilasciano grandi quantità di melanina che vengono poi fagocitate dai macrofagi del derma papillare e intrappolate al loro interno. In questi casi si parla di melanosi dermica.

Melanosi epidermica	Melanosi dermica
Causata da un processo infiammatorio che interessa gli strati superficiali dell’epidermide → aumenta la sintesi di melanina e la sua deposizione nei cheratinociti	Causata da un processo infiammatorio che interessa gli strati profondi dell’epidermide, fino al derma → provoca la fuoriuscita di melanina che viene intrappolata nei macrofagi del derma
È di colore marrone chiaro, marrone o marrone scuro	È di colore blu-grigio
Può rilevare fluorescenza all’esame con lampada di Wood	Non rileva fluorescenza all’esame con lampada di Wood
Può persistere per mesi o anni senza trattamento. In genere, tende a migliorare nel tempo (6-12 mesi) man mano che il disturbo infiammatorio sottostante si risolve	Può essere permanente o comunque durare per anni. Ha quindi una risoluzione più lenta e difficile rispetto alla melanosi epidermica.
Nota bene: nello stesso paziente possono essere contemporaneamente presenti sia melanosi dermica che epidermica.

Cause

Sebbene qualsiasi lesione o condizione infiammatoria della pelle possa provocare iperpigmentazione, le cause più comuni includono l’acne volgare, la dermatite atopica e l’impetigine.

Ad esempio, l’incidenza di iperpigmentazione post infiammatoria nei pazienti con pelle scura affetti da acne può raggiungere il 65% ^{3, 4}.

Altre possibili cause includono ^{5, 3}:

• Infezioni
  • Esantemi virali
  • Infezioni fungine
  • Impetigine
• Allergie / cause immunologiche
  • Dermatite da contatto
  • Dermatite atopica
  • Sclerodermia
  • Sarcoidosi
  • Lupus eritematoso sistemico
  • Dermatomiosite
  • Reazione al morso d’insetto
• Disturbi papulosquamosi
  • Psoriasi
  • Lichen planus
  • Pitiriasi rosea
  • Lichen simplex cronico
• Lesione cutanea
  • Terapia laser/luce
  • Ustioni
  • Crioterapia
  • Peeling chimici
  • Radioterapia
• Reazioni di ipersensibilità ai farmaci (es. retinoidi)
• Varie
  • Acne vulgaris
  • Micosi fungoide
  • Eritema discromico perstans

Fattori di Rischio

L’iperpigmentazione postinfiammatoria può verificarsi a qualsiasi età e in tutti i tipi di pelle.

Tuttavia, è più comune negli individui dalla carnagione scura (Fitzpatrick III-VI).

In questi soggetti, il colore delle macchie scure tende a essere più intenso e a persistere per un periodo superiore rispetto ai soggetti con carnagione chiara.

Inoltre, la pigmentazione tende a essere più pronunciata nelle condizioni della pelle indotte o aggravate dal sole, come la fitofotodermatite e le dermatosi lichenoidi.

Anche alcuni farmaci possono scurire la pigmentazione post-infiammatoria. Questi includono farmaci antimalarici, clofazimina, tetraciclina e farmaci antitumorali come bleomicina, doxorubicina, 5-fluorouracile e busulfano.

Segni e Sintomi

Le chiazze iperpigmentate postinfiammatorie si localizzano nel sito della lesione/malattia originaria dopo che questa è guarita.

Le lesioni variano dal marrone chiaro al nero, e possono diventare più scure se esposte alla luce solare (raggi UV).

Una volta risolta l’infiammazione che l’ha generata, l’iperpigmentazione cutanea risulta asintomatica.

Tuttavia, il disagio psicologico e l’impatto sulla qualità della vita possono persistere.

Trattamento

In genere, l’iperpigmentazione epidermica si risolve o migliora significativamente entro 6-12 mesi, mentre l’iperpigmentazione dermica migliora più lentamente e può essere permanente.

Purtroppo, le recidive sono comuni, soprattutto se non viene impiegata la fotoprotezione ⁶.

Protezione solare

Una parte integrante del trattamento dell’iperpigmentazione post-infiammatoria è la fotoprotezione.

Una protezione UV ad ampio spettro, per tutto l’anno, con crema solare e indumenti protettivi, dovrebbe essere iniziata al momento della diagnosi e durante tutto il trattamento, indipendentemente dal colore della pelle.

Uno studio ha rilevato che l’uso quotidiano di una fotoprotezione SPF 30 o 60, per 8 settimane durante i mesi estivi nelle donne afroamericane e ispaniche, ha portato a un miglioramento significativo dell’iperpigmentazione post-infiammatoria.

In particolare, l’81% dei pazienti ha notato uno schiarimento delle macchie iperpigmentate preesistenti, mentre il 59% ha notato una diminuzione del numero delle macchie. Inoltre, coloro che avevano applicato un fattore di protezione 60 hanno avuto miglioramenti maggiori rispetto a coloro che avevano applicato un SPF di 30 ⁷.

Farmaci e Cosmetici

In commercio, sono disponibili numerosi trattamenti topici da prescrizione e di libera vendita per schiarire/sbiancare le lesioni iperpigmentate.

Esempi includono:

• Idrochinone;
• Acido azelaico;
• Crema alla cisteamina;
• Crema alla vitamina C;
• Creme alla tretinoina o altri retinoidi topici;
• Creme a base di corticosteroidi;
• Peeling all’acido glicolico;
• Prodotti contenenti altri agenti schiarenti: acido cogico, arbutina, estratti di liquirizia, mequinolo, niacinamide, N-acetil glucosamina, soia.

Attraverso l’uso di questi prodotti si ottengono vari gradi di successo, ma di solito sono necessarie combinazioni per un miglioramento significativo.

Inoltre, è importante notare che gli agenti topici sono tipicamente usati per trattare la melanosi epidermica, dato che la pigmentazione più profonda (melanosi dermica) non risponde bene a questi agenti ⁸.

Idrochinone

L’idrochinone al 4%, applicato una o due volte al giorno per 3-6 mesi, viene spesso utilizzato per trattare l’iperpigmentazione post-infiammatoria.

Si comporta come un agente depigmentante della pelle, inibendo la sintesi di melanina.

La monoterapia può essere efficace, ma l’idrochinone viene anche formulato con altri agenti, come retinoidi, antiossidanti, acido glicolico, filtri solari e corticosteroidi, per aumentarne l’efficacia ⁹.

Una tripla combinazione comunemente usata comprende idrochinone 4%, tretinoina 0,05% e fluocinolone acetonide 0,01%. Questa formula ha dimostrato una marcata efficacia e tollerabilità dopo 8 settimane di trattamento tra 641 pazienti con melasma da moderato a grave e tipi di pelle Fitzpatrick da I a IV ¹⁰.

L’ocronosi è un raro effetto collaterale dell’uso a lungo termine di idrochinone ed è caratterizzata da una colorazione blu-nera o grigio-blu; pertanto, è importante educare i pazienti all’uso corretto del farmaco per ridurre al minimo il rischio di effetti avversi ¹¹.

Retinoidi topici

I retinoidi topici più utilizzati per l’iperpigmentazione post-infiammatoria includono tretinoina, adapalene e tazarotene.

Sono efficaci nel trattamento dell’acne sottostante e dell’iperpigmentazione postinfiammatoria e possono essere utilizzati a lungo termine.

I retinoidi esercitano molteplici effetti biologici che determinano uno schiarimento della pelle, inclusa la modulazione della proliferazione, differenziazione e coesione cellulare, l’induzione dell’apoptosi e l’espressione di proprietà antinfiammatorie.

Può essere prudente iniziare con concentrazioni basse e aumentare la dose di retinoidi in base alla tolleranza.

Creme a base di corticosteroidi

L’applicazione di uno steroide topico può ridurre gli effetti irritanti dello schiarente per la pelle e/o del retinoide.

Tuttavia, la terapia cortisonica topica dev’essere protratta per un massimo di 8 settimane, al fine di ridurre al minimo la probabilità di cambiamenti cutanei indotti dagli steroidi.

Acido azelaico

L’acido azelaico può trattare sia l’acne che l’iperpigmentazione post-infiammatoria.

Uno studio ha dimostrato che l’uso due volte al giorno di un gel al 15% di acido azelaico ha portato, nell’arco di 16 settimane, a un miglioramento statisticamente significativo dell’iperpigmentazione post-infiammatoria, con una risoluzione completa in oltre il 50% dei partecipanti ¹².

Trattamenti fisici

Peeling chimici, trattamenti laser e terapie con luce pulsata intensa (IPL) possono essere utili per l’iperpigmentazione epidermica, ma possono anche aggravarla danneggiando l’epidermide.

Peeling chimici

I peeling chimici agiscono rimuovendo le cellule epidermiche contenenti l’eccesso di melanina. A tal proposito si possono usare varie sostanze, come acido glicolico, salicilico e tricloroacetico ².

Queste sostanze devono essere usate con cautela da medici esperti, poiché possono causare irritazione cutanea e nuove aree di dispigmentazione, formazione di cheloidi e cicatrici ipertrofiche.

Quando si utilizzano peeling chimici, gli studi hanno scoperto che la fotoprotezione e l’uso di idrochinone prima della somministrazione del peeling chimico possono ridurre l’incidenza dell’iperpigmentazione post-infiammatoria ².

Terapia laser

Diversi tipi di laser, inclusi laser a rubino Q-switched, laser Nd:YAG Q-switched e laser a nanosecondi e picosecondi (impulso breve e intenso) sono stati utilizzati per trattare l’iperpigmentazione post-infiammatoria,.

Tuttavia, i trattamenti laser dovrebbero essere usati con cautela anche da medici esperti, poiché possono causare irritazione alla pelle e ulteriore iperpigmentazione ^{13, 3}.

Revisione dei trattamenti per l’iperpigmentazione postinfiammatoria ¹⁴

Trattamento	Meccanismo d’azione	Svantaggi
Fotoprotezione	Riduce l’esposizione ai raggi UV e alla luce visibile, che è nota per indurre risposte infiammatorie stimolando ed esacerbando l’iperpigmentazione preesistente	Deve essere riapplicata regolarmente Non è un trattamento attivo per la depigmentazione
Topico/sistemico
Idrochinone e associazioni	Inibisce l’attività della tirosinasi Promuove la distruzione dei melanociti Promuove la degradazione dei melanosomi	Eritema, bruciore, prurito, desquamazione Alone di idrochinone Ocronosi
Retinoide	Derivato della vitamina A Aumenta il turnover cellulare epidermico Esprime proprietà antinfiammatorie	Bruciore, secchezza Dermatite retinoide Rischio di iperpigmentazione postinfiammatoria
Acido azelaico	Inibisce l’attività della tirosinasi Espleta effetti antiproliferativi e citotossici selettivi sui melanociti	Eritema transitorio, irritazione, prurito, secchezza, bruciore
Acido cogico	Inibisce l’attività catecolasica della tirosinasi	Eritema transitorio Rischio di dermatite da contatto
Acido tranexamico	Inibisce l’attività della plasmina indotta dai raggi UV e compromette la melanogenesi	Eritema, desquamazione, secchezza Gli effetti collaterali orali includono disturbi addominali, gonfiore, mal di testa, ipomenorrea Rischio di eventi trombotici in popolazioni specifiche
Cisteamina	Inibisce la tirosinasi e la perossidasi Chela ioni metallici necessari per la sintesi della melanina Elimina il dopachinone	Secchezza transitoria, bruciore Maleodorante
Peeling chimici: acido glicolico, acido salicilico, soluzione Jessner, acido tricloroacetico	Inducono la distruzione controllata degli strati cutanei in base all’aggressività della soluzione acida Aumentano il turnover dei cheratinociti	Cambiamenti pigmentari postinfiammatori Ustioni, eritemi, irritazioni, desquamazioni Cicatrici
Laser
Laser ablativo	Provoca danni controllati e rimuove strati di pelle	Alto rischio di alterazioni pigmentarie post-infiammatorie Ustioni, eritema, dolore Cicatrici
Laser frazionato non ablativo	Produce danni coagulativi all’interno del derma al di sotto della soglia lesionale, causando l’estrusione di melanina	Rischio di alterazioni pigmentarie postinfiammatorie nelle carnagioni più scure Ustioni, eritema, dolore Richiede l’ottimizzazione in base al tipo di pelle del paziente
Laser Q-switched a bassa fluenza	Distrugge selettivamente i pigmenti della melanina	Rischio di alterazioni pigmentarie postinfiammatorie nelle carnagioni più scure Ustioni, eritema, dolore Richiede l’ottimizzazione in base al tipo di pelle del paziente
Laser a nanosecondi e picosecondi	Producono impulsi di breve durata con energie di impulso più elevate, che portano a un effetto termico inferiore e a una maggiore frammentazione della melanina Sono adatti al trattamento della melanosi dermica	Eritema, dolore, formazione di vescicole Presentano comunque il rischio di alterazioni pigmentarie postinfiammatorie