Isotretinoina e Acne | Uso, Efficacia | Effetti Collaterali

Che Cos’è

L’isotretinoina è un farmaco retinoide di prima generazione, usato principalmente per via orale nel trattamento dell’acne grave.

I retinoidi sono derivati naturali e sintetici della vitamina A (retinolo). Ne esistono moltissimi tipi, che vengono impiegati da decenni in ambito dermatologico per la capacità di:

• favorire il ricambio cellulare dell’epidermide,
• stimolare la sintesi di collagene,
• curare l’acne,
• attenuare le rughe,
• schiarire le macchie pigmentate,
• conferire alla pelle un aspetto più giovane.

I retinoidi più potenti, come l’acido retinoico e l’isotretinoina, non possono essere usati nei cosmetici. Vengono invece impiegati in ambito specialistico (medicina estetica) o commercializzati come farmaci, spesso con obbligo di prescrizione medica.

Precauzioni

Pertanto, l’isotretinoina non dev’essere assunta dalle donne che stanno pianificando una gravidanza, sono incinte o sospettano di essere incinte; inoltre, durante il trattamento, le donne in età fertile devono usare contraccettivi affidabili.

Nei cosmetici è ammesso l’uso del retinolo, che dopo essere stato assorbito dalla pelle viene convertito dapprima in retinaldeide (RAL) e successivamente in acido retinoico (RA) da cheratinociti e fibroblasti.

Anche la retinaldeide può essere usata nei cosmetici, ma in genere si preferisce usare il suo precursore, il retinolo appunto, che risulta meglio tollerato dalla cute.

Gli esteri del retinolo (retinil palmitato, retinil acetato, retinil linoleato ecc.) hanno un’azione più debole del retinolo e sono maggiormente indicati per la pelle sensibile e delicata.

A Cosa Serve

I retinoidi di prima generazione includono la tretinoina (Retin-A) e l’isotretinoina (acido 13-cis retinoico).

Differenze tra tretinoina e isotretinoina

La tretinoina equivale all’acido trans retinoico, mentre l’isotretinoina è la forma cis dell’acido retinoico.

La tretinoina topica è considerata un trattamento molto sicuro ed efficace per l’acne da lieve a moderata, mentre l’isotretinoina orale viene usata per trattare i casi gravi di acne resistenti alle terapie topiche.

Usi dell’isotretinoina

L’isotretinoina è un retinoide presente in natura che deriva dal metabolismo del retinolo e si trova in piccole quantità nel corpo umano.

L’isotretinoina venne sintetizzata per la prima volta nel 1955.

Inizialmente, venne proposta per il trattamento della psoriasi, ma il suo uso fu abbandonato a causa dei suoi effetti mediocri. Successivamente, è stata riscoperta come trattamento efficace per l’ittiosi lamellare.

L’uso primario dell’isotretinoina rimane comunque il trattamento dell’acne cicatriziale grave negli adolescenti.

L’isotretinoina è stata anche utilizzata per il trattamento dell’idradenite suppurativa (SA), della malattia di Darier, della rosacea granulomatosa e di molte ittiosi congenite.

È stata anche impiegata per trattare vari tumori del midollo osseo e il neuroblastoma ¹.

Uso contro l’Acne

L’isotretinoina viene usata in medicina per il trattamento delle forme gravi di acne, che non hanno risposto in maniera soddisfacente ad altri trattamenti anti-acne.

L’isotretinoina è stata approvata, prescritta e commercializzata per la prima volta nel 1982 con il nome commerciale Accutane (Basal, Svizzera) per il trattamento dell’acne vulgaris cistica, grave e cicatrizzante.

Da allora, più di 13 milioni di pazienti con acne severa sono stati curati in tutto il mondo con isotretinoina.

Dopo la scadenza del brevetto e l’aumento delle varianti generiche, la quota di mercato di Accutane è stata notevolmente ridotta, il che ha portato alla cessazione della sua produzione nel 2009.

Attualmente, l’isotretinoina viene prodotta come farmaco generico da varie aziende.

Come Funziona

L’acne è una malattia dell’unità pilosebacea che comporta:

• un aumento della produzione di sebo,
• alterazioni della flora microbica (con proliferazione di batteri pro-infiammatori come il Propionibacterium acnes),
• una cheratinizzazione eccessiva (con ostruzione del dotto escretore della ghiandola sebacea)
• l’infiammazione del follicolo pilo-sebaceo.

L’isotretinoina:

• riduce la produzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee e la loro dimensione;
• stabilizza la cheratinizzazione, prevenendo l’ostruzione dei dotti escretori delle ghiandole sebacee;
• riduce l’infiammazione locale;
• previene quindi la formazione dei punti neri e il rischio di papule, pustole e cisti.

Inoltre, dal momento che il sebo è un importante substrato per la crescita del Propionibacterium acnes, riducendo la produzione di sebo l’isotretinoina combatte la colonizzazione batterica del dotto sebaceo.

Efficacia

Applicazione Topica

Uno studio multicentrico, in doppio cieco, controllato dal veicolo, ha valutato l’efficacia dell’isotretinoina topica nel trattamento dell’acne facciale da lieve a moderata ¹.

268 soggetti (di entrambi i sessi ed età compresa tra 13 e 30 anni) hanno applicato il gel con o senza isotretinoina allo 0,05% due volte al giorno per 14 settimane.

Il trattamento con isotretinoina ha ridotto significativamente il numero di lesioni infiammatorie e non infiammatorie rispetto al veicolo. Nel dettaglio:

• il conteggio delle lesioni infiammatorie è stato ridotto del 55% con isotretinoina rispetto al 25% con veicolo;
• il conteggio delle lesioni non infiammatorie è stato ridotto del 46% con isotretinoina rispetto al 14% con veicolo.

Uno studio RCT su 800 adulti (età media 53,5 anni) con fotodanneggiamento da moderato a grave ha valutato gli effetti dell’isotretinoina topica allo 0,1%, applicata per 36 settimane su viso, avambracci e mani ².

Il lato del corpo trattato con isotretinoina ha mostrato miglioramenti significativi nell’aspetto generale, nelle rughe fini e grossolane, nella consistenza e nell’iperpigmentazione.

L’analisi delle immagini al computer ha rivelato una riduzione del 20% della lunghezza delle rughe facciali dopo il trattamento con isotretinoina rispetto al basale; nessun cambiamento è stato invece osservato nella pelle del lato del corpo trattata con il solo veicolo (la stessa crema senza isotretinoina).

La maggior parte dei pazienti ha riportato eventi avversi (arrossamento, desquamazione, bruciore, prurito) da lievi a moderati, mentre il 5-10% dei pazienti li ha classificati come gravi.

Assunzione Orale

Con un dosaggio farmacologico compreso tra 0,5 e 1 mg/kg al giorno, l’isotretinoina è considerata un’efficace terapia dell’acne ³.

Questa dose fa sì che circa l’85% delle persone che la ricevono guarisca dall’acne entro 16 settimane ⁴.

Secondo uno studio, l’isotretinoina orale potrebbe anche essere un’opzione terapeutica efficace per ridurre le dimensioni e la gravità delle cicatrici acneiche atrofiche ^4a.

Il resto delle persone trattate ha bisogno di circa 5 o 6 mesi per ottenere una risposta completa a questa dose, e meno dell’1% di loro può richiedere fino a 12 mesi di trattamento continuo per eliminare l’acne ^{5, 6}.

Dosi e Modo d’Uso

Il trattamento con isotretinoina dev’essere iniziato alla dose di 0,5 mg/kg al giorno.

La risposta terapeutica e alcuni degli eventi avversi dell’isotretinoina sono correlati alla dose e variano da un paziente all’altro. Perciò è necessario un aggiustamento individuale della dose durante la terapia.

Per la maggior parte dei pazienti la dose efficace è compresa tra 0,5 e 1 mg/kg al giorno.

A Digiuno o a Stomaco Pieno?

L’isotretinoina ha una bassa biodisponibilità ed è altamente lipofila.

Il paziente può massimizzare, fino a raddoppiare, l’assorbimento orale del farmaco assumendo l’isotretinoina con un pasto contenente grassi ⁷.

Inoltre, l’isotretinoina dev’essere assunta con un bicchiere pieno d’acqua per evitare l’irritazione esofagea.

Dopo Quanto tempo fa effetto?

L’assunzione di isotretinoina per via orale (per bocca) elimina, nel giro di alcune settimane o mesi, comedoni e pustole infiammati sul viso e sul torace.

In genere, la remissione completa dell’acne si ottiene con un ciclo di trattamento orale di 16-24 settimane.

Nella maggior parte dei pazienti la completa risoluzione dell’acne si ottiene con un solo ciclo di trattamento.

In caso di recidiva accertata dal medico, è necessario somministrare un nuovo ciclo di trattamento con isotretinoina alla stessa dose giornaliera e con la stessa dose cumulativa.

Dal momento che ulteriori miglioramenti dell’acne si possono osservare fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento, non si deve iniziare un nuovo ciclo terapeutico prima che sia trascorso tale periodo.

Controindicazioni

L’uso di isotretinoina è controindicato:

• in gravidanza (il farmaco è teratogeno e può quindi indurre malformazioni fetali)*;
• in allattamento;
• se esiste qualche possibilità che la paziente resti incinta;
• in presenza di ipersensibilità (allergia) all’isotretinoina o a uno qualsiasi degli eccipienti del farmaco;
• in presenza di valori eccessivamente elevati di lipidi nel sangue (colesterolo, trigliceridi);
• nei pzienti con patologie al fegato;
• in caso di valori eccessivamente elevati di vitamina A nell’organismo (ipervitaminosi A);
• se si stanno assumendo tetracicline (antibiotici).

* Circa il 20% delle esposizioni fetali all’isotretinoina può provocare aborto spontaneo. Inoltre, il rischio di difetti congeniti mentali e fisici associati all’isotretinoina orale va dal 18% al 28% ⁸.

Qualsiasi livello di esposizione sembra essere una potenziale causa di malformazione poiché non esiste un livello di esposizione sicuro. Le deformità più comuni sono quelle craniofacciali e cardiache.

Effetti Collaterali

I retinoidi topici svolgono un ruolo molto importante nel trattamento dell’acne vulgaris. Tuttavia, il loro uso è limitato a causa dell’irritazione della pelle.

L’isotretinoina è collegata a molti effetti collaterali gravi e relativamente comuni. Tra questi ci sono cheilite, stanchezza, dermatite, mal di testa, dolori articolari, disturbi ossei, anemia, aumento delle transaminasi.

Gli utilizzatori hanno anche un rischio maggiore di depressione, suicidio e malattie infiammatorie intestinali.

Gli effetti collaterali più comuni riguardano la cosiddetta "dermatite da retinoidi", che in casi più rari può manifestarsi in forma molto grave.

Effetti collaterali comuni, che possono interessare fino a 1 persona su 10 includono:

• Pelle secca, in particolare sul volto e sulle labbra; pelle arrossata e dolorante, labbra screpolate e infiammate, eruzione, lieve prurito e lieve sfaldamento. Usando una crema idratante dall’inizio del trattamento è possibile ridurre il rischio della comparsa di questi effetti.
• La pelle può diventare più arrossata e fragile del solito, specialmente sul volto.

Fino a 1 persona su 100 può subire una certa perdita dei capelli, che di solito è solo temporanea. I capelli torneranno normali quando il trattamento si sarà concluso.

Anche l’aumento dei trigliceridi nel sangue e l’aumento della velocità di eritrosedimentazione sono effetti collaterali molto comuni della terapia con isotretinoina.

Esistono Alternative?

L’adapalene è un farmaco retinoide di terza generazione, usato nel trattamento dell’acne da lieve a moderata.

Oltre alla migliore tollerabilità rispetto all’isotretinoina, ha il vantaggio di migliorare l’efficacia della clindamicina topica (un antibiotico) e mantiene la sua efficacia quando applicato con il perossido di benzoile (agente cheratolitico e disinfettante).

Tuttavia, dopo una revisione della letteratura pubblicata nel 2020, gli Autori di uno studio hanno ritenuto che nessun’altra opzione terapeutica, nemmeno quella topica combinata agli antibiotici orali, ottenga gli stessi risultati dell’isotretinoina ⁹.

La recidiva dopo trattamenti diversi dall’isotretinoina è infatti la regola, prolungando il rischio di cicatrici, compromettendo l’aspetto della pelle e causando disagio emotivo negli adolescenti.

Pertanto, se non ci sono controindicazioni assolute, l’isotretinoina dovrebbe essere il trattamento di prima linea per l’acne infiammatoria da moderata a grave.

Precauzioni

Durante il trattamento con isotretinoina è bene:

• evitare il più possibile l’esposizione al sole, ma anche a lampade artificiali.
  Infatti, la pelle può diventare maggiormente sensibile alla luce solare. Prima di esporsi al sole è fondamentale una protezione solare con un elevato fattore protettivo (SPF 50 o più).
• Evitare alcuni trattamenti cosmetici della pelle. L’isotretinoina può rendere più fragile la pelle. Pertanto, è bene evitare la ceretta depilatoria, la dermoabrasione e la laserterapia durante il trattamento e per almeno 6 mesi dalla sua conclusione.
  In caso contrario, questi trattamenti possono causare cicatrici, irritazioni cutanee o, raramente, cambiamenti del colore della pelle.

I pazienti che assumono isotretinoina devono anche evitare la donazione di sangue durante il trattamento e per un mese dopo l’interruzione, a causa del rischio di tossicità embrio-fetale.