Cicatrici da Acne | Cause, Tipi | Trattamenti Efficaci per Eliminarle

Generalità

Le cicatrici sono una complicanza comune e persistente dell’acne vulgaris.

L’acne si manifesta in più dell’80% degli adolescenti, nel 50-60% delle donne di età compresa tra 20 e 25 anni, e nel 12% delle donne sopra i 25 anni ¹.

Molti di questi pazienti (indicativamente il 50%) svilupperanno un certo grado di cicatrici, la cui gravità è tendenzialmente correlata al grado dell’acne ^{2, 3}.

Le cicatrici sono infatti più comuni nei pazienti con acne vulgaris da moderata a grave, e nei sottotipi di acne come l’acne nodulocistica, l’acne conglobata e l’acne fulminante.

Non potendo regredire da sole o con trattamenti domiciliari, le cicatrici acneiche necessitano dell’intervento medico per renderle meno visibili.

A tal proposito esistono diverse opzioni di trattamento, che il medico sceglierà accuratamente sulla base del paziente e del tipo di lesione. Esempi includono interventi di medicina estetica, come il resurfacing con laser o mediante microdermoabrasione, filler e microneedling, o piccoli interventi chirurgici escissionali.

Cause

Cause dell’acne

L’acne vulgaris è una malattia cronica della pelle caratterizzata da un processo infiammatorio localizzato alle unità pilosebacee.

Tale infiammazione è scatenata da una serie di eventi concatenati:

• eccessiva cheratinizzazione del follicolo pilifero: in pratica, le cellule che rivestono il follicolo proliferano in misura superiore alla norma o si sfaldano con difficoltà;
• conseguente formazione di comedoni (punti neri);
• eccessiva produzione di sebo;
• proliferazione di batteri, come il Propionibacterium acnes che si cibano di componenti del sebo, alimentando il processo infiammatorio.

Cause delle cicatrici

Un trattamento errato o la presenza di una forma grave di acne vulgaris possono portare alla formazione di cicatrici acneiche.

Il processo infiammatorio dell’unità pilo-sebacea è responsabile dalla comparsa di eruzioni cutanee di gravità crescente, come comedoni (punti neri), pustole, papule e cisti.

Come tutte le cicatrici, anche quelle da acne si sviluppano come parte di un processo riparativo di lesioni o di forti infiammazioni locali.

Nello specifico, durante il processo acneico l’eccesiva infiammazione locale danneggia le fibre collagene nel derma, provocando cedimenti localizzati della cute (cicatrici atrofiche o depresse).

Nel tentativo di riparare la lesione, la cute può anche rispondere sovrastimolando la sintesi di collagene, che tuttavia si depone in fibre disorganizzate che rendono irregolare la superficie cutanea (cicatrice ipertrofica o sollevata).

Tipi

Come spiegato, il grado di degradazione del collagene e la sua produzione aberrante determinano la comparsa delle cicatrici da acne e le loro caratteristiche.

Una prima distinzione può essere effettuata tra:

• cicatrici atrofiche (le più comuni e caratterizzate da una depressione cutanea più o meno estesa e profonda);
• cicatrici ipertrofiche (caratterizzate da un aspetto "sollevato" della lesione).

Cicatrici Atrofiche

Tra i pazienti che sviluppano cicatrici acneiche, nell’80-90% dei casi l’eccessiva risposta infiammatoria porta a una distruzione netta del collagene nel derma, da cui originano cicatrici atrofiche (dall’aspetto depresso o "scavato").

A loro volta, le cicatrici atrofiche possono essere suddivise in base alle loro caratteristiche in:

• cicatrici a pozzetto (icepick – a forma di V): comprendono dal 60 al 70% delle cicatrici atrofiche; sono piccole (larghezza inferiore a 2mm) ma profonde; alla vista appaiono puntiformi, come "piccoli buchi sulla pelle", e sono più comuni sulle guance;
• superficiali e profonde (boxcar – a forma di U): comprendono il 20-30% delle cicatrici atrofiche; più larghe rispetto alle precedenti (da 1,5 a 4,0 mm), hanno una forma ovale o rotondeggiante. Si formano più spesso su aree come la parte inferiore delle guance e della mascella, dove la pelle è relativamente spessa;
• cicatrici piane (rolling – a forma di M): comprendono dal 15 al 25% delle cicatrici atrofiche; sono le più larghe e possono raggiungere fino a 5 mm di diametro; i bordi arrotondati e inclinati fanno apparire la pelle ondulata e irregolare.

Cicatrici ipertrofiche

Meno comunemente, le cicatrici acneiche si sviluppano a causa di un guadagno netto di collagene, legato alla deposizione eccessiva dello stesso in risposta all’infiammazione.

Tale evento provoca cicatrici ipertrofiche o cheloidi (dall’aspetto sollevato).

Una cicatrice ipertrofica ha le stesse dimensioni della lesione acneica che l’ha causata, mentre una cicatrice cheloide è una formazione cicatriziale eccessiva spesso più grande della lesione che l’ha generata.

Le cicatrici ipertrofiche correlate all’acne si verificano più frequentemente lungo la mascella, il torace e la parte superiore della schiena.

Come Eliminarle

Per eliminare le cicatrici da acne è necessario un approccio personalizzato, che il medico andrà a stabilire in relazione:

• alle dimensioni, alla profondità, alla natura e alla posizione delle cicatrici;
• al tipo di pelle del paziente (ad es. i pazienti con pelle scura dovrebbero evitare certi trattamenti per il rischio di iperpigmentazione post-infiammatoria);
• alle preoccupazioni, agli obiettivi e alle capacità di spesa del paziente.

Indicativamente, i migliori risultati si possono ottenere combinando più trattamenti come parte di un approccio multimodale per correggere il colore, la consistenza e il volume della cicatrice.

In ogni caso, il primo passo nel trattamento delle cicatrici da acne consiste nell’affrontare l’eritema (arrossamento) residuo, se presente.

Di seguito descriviamo brevemente le varie opzioni di trattamento disponibili, mentre nelle tabelle e nelle immagini seguenti riportiamo alcune linee guida sui trattamenti considerati più adatti per i vari tipi di cicatrice ⁵.

TIPO DI TRATTAMENTO	CICATRICI ICE-PICK (puntiformi)	CICATRICI ROLLING (piane)	CICATRICI BOXPICK (superficiali e profonde)
Resurfacing ablativo frazionato	+	++	++
Resurfacing non ablativo frazionato		++	++
Microneedling	–	++	++
TCA/CROSS	++		++
Filler	–	++	–
Subcision	–	++	–
Escissione punch	+++	–	++
Legenda: – nessun ruolo/evidenza; + giusto; ++ buono; +++ grande efficacia 5

Medicina Estetica

Resurfacing

I trattamenti di resurfacing aiutano a ripristinare una carnagione più giovane e bella rimuovendo gli strati esterni della pelle, in modo da rivelare la cute sottostante e incoraggiare la crescita di nuove cellule sane.

Trattamenti di resurfacing aggressivi e profondi possono attenuare l’aspetto delle cicatrici da acne stimolando la proliferazione dei fibroblasti e la sintesi di collagene.

La terapia laser ablativa, la dermoabrasione, la microdermoabrasione e i peeling chimici sono esempi di resurfacing.

A partire dalle 2-3 settimane che la precedono, durante la fase di trattamento (che in genere prevede più sedute) e nei 2-3 mesi successivi, è utile mettere a disposizione dell’organismo i nutrienti necessari per supportare un’ottimale sintesi di nuovo collagene.

Tutti questi nutrienti – che comprendono rame, zinco, vitamina C e collagene idrolizzato – si trovano in forma altamente biodisponibile nel nostro integratore antiage X115^®+PLUS³.

Peeling chimici

I peeling chimici si basano sull’applicazione di sostanze chimiche aggressive, in grado di "sciogliere" gli strati più esterni della pelle.

Il medico può optare tra diverse sostanze a diverse concentrazioni e variamente combinate tra loro, come l’acido glicolico e l’acido salicilico.

I peeling chimici si usano per trattare cicatrici piccole e depresse, ma non cicatrici ice-pick o profonde cicatrici boxcar ⁷.

Nella maggior parte dei pazienti, i peeling di media profondità determinano un moderato miglioramento clinico (clearance del 51-75%), con una risoluzione transitoria dell’eritema post-infiammatorio entro tre mesi ⁸.

Le complicazioni, tra cui eritema prolungato, infezioni, iperpigmentazione post-infiammatorie e cicatrici, sono più comuni nei fototipi scuri, nei peeling più profondi e in caso di precoce esposizione al sole ^{9, 10}

Tecnica CROSS

La tecnica della ricostruzione chimica delle cicatrici cutanee (CROSS) sfrutta un peeling con acido tricloroacetico ad alta concentrazione (65-100%).

Questa tecnica è adatta soprattutto per le cicatrici atrofiche puntiformi (cicatrici ice-pick o rompighiaccio) e per cicatrici strette ⁵.

Come negli altri trattamenti di resurfacing, l’asportazione degli strati cutanei superficiali provocherà un’infiammazione locale seguita da un’aumentata sintesi di collagene. Ciò può portare alla riduzione dell’aspetto delle cicatrici e al miglioramento estetico.

Il grado di miglioramento clinico è proporzionale al numero di cicli di trattamento CROSS, con un buon miglioramento dopo 3-6 cicli riportato in oltre il 90% dei casi ¹¹.

Durante uno studio basato sull’uso di TCA puro (100%) applicato con uno stuzzicadenti di legno, ad intervalli di 2 settimane per 4 sedute, 8 pazienti su 10 hanno ottenuto un miglioramento superiore al 70% e nei restanti 2 pazienti sono stati osservati buoni risultati (miglioramento del 50-70%) ¹².

I potenziali effetti collaterali includono cambiamenti nel colore della pelle, specialmente con i peeling profondi utilizzati sulla pelle scura.

Microdermoabrasione

La microdermoabrasione sfrutta uno strumento in grado di erogare sulla cicatrice un flusso ad alta pressione di cristalli, che abrade la pelle asportandone gli strati superficiali.

Questa procedura è solitamente riservata alle cicatrici ben definite con bordi distinti o a base ampia con bordi indistinti ¹³, mentre non è adatta per cicatrici icepick o profonde cicatrici boxcar ⁹.

Le cicatrici superficiali possono essere completamente rimosse e le cicatrici da acne più profonde possono apparire meno evidenti.

Gli effetti avversi includono dolore significativo, cicatrici, alterazioni della pigmentazione e formazione di milia ¹⁴. Dopo il trattamento, i pazienti avvertiranno una maggiore sensibilità al sole per diversi mesi e la pelle non protetta può spesso sviluppare iperpigmentazione ¹³.

Laser resurfacing

I laser per il resurfacing emettono sulla cicatrice fasci di energia luminosa altamente concentrata, in grado di rimuovere gli strati esterni della pelle e stimolare la produzione di collagene negli strati profondi.

Questi laser sono chiamati ablativi e alcuni possono agire in maniera frazionata (lasciando dei cilindri di pelle intatta tra un fascio laser e l’altro, per ridurre i danni e accelerare la guarigione).

In generale, il laser resurfacing presenta un rischio maggiore di effetti collaterali per le persone con pelle scura o con una storia di cheloidi.

Oltre ai laser per il resurfacing esistono anche laser non ablativi. Questi apparecchi "non bruciano la cicatrice", ma sono in grado di riscaldare gli strati profondi della pelle, generando un’infiammazione locale che stimola la sintesi di collagene.

I laser ablativi tradizionali offrono risultati clinici impressionanti ma sono associati a un significativo disagio peri-procedurale, un recupero prolungato e un rischio significativo di effetti collaterali.

In alternativa, i laser non ablativi sono più tollerabili, con tempi di recupero più brevi; tuttavia, sono necessarie più sessioni e i risultati sono spesso clinicamente meno impressionanti.

Microneedling cutaneo

Conosciuto anche come terapia di induzione del collagene, questo trattamento crea lesioni microscopiche nella pelle utilizzando uno strumento contenente dozzine di aghi corti e molto fini.

Tali lesioni innescano la naturale risposta di guarigione, spingendo la pelle a produrre nuovo collagene ed elastina e a rigenerare nuove cellule sane.

Il risultato completo può richiedere da 8 a 12 mesi poiché la deposizione di nuovo collagene avviene lentamente ¹⁵. Un vantaggio importante è che l’epidermide rimane intatta, eliminando la maggior parte dei rischi del peeling chimico o del resurfacing laser.

In uno studio su 36 pazienti (fototipi IV-V) sottoposti a 5 sessioni di microneedling in anestesia topica, è stata riscontrata una diminuzione del punteggio medio di valutazione della cicatrice dell’acne da 11,73 al basale a 6,5, e un miglioramento dal 50 al 75% nella maggior parte dei casi. ¹⁶.

In un altro studio, i risultati del trattamento con microneedling erano paragonabili a quelli del laser frazionato non ablativo. Quarantasei pazienti con cicatrici atrofiche da acne sul viso sono stati randomizzati a 3 trattamenti mensili con microneedling (microaghi da 2 mm, 20 passaggi in 4 direzioni) o laser frazionato non ablativo da 1.340 nm (5 ms, 120 J/cm²).

Valutazioni in cieco 6 mesi dopo il trattamento hanno mostrato un miglioramento significativo, ma non significativamente diverso, delle cicatrici da acne nei gruppi microneedling e laser (4,05 e 3,41, rispettivamente) sul Quantitative Global Grading System for Postacne Scarring ¹⁷.

Radiofrequenza

I trattamenti a radiofrequenza emettono una corrente attraverso il derma che, surriscaldando il tessuto, stimola il rimodellamento cutaneo, producendo nuovo collagene e ammorbidendo i difetti della cicatrice ¹⁸.

I trattamenti di radiofrequenza bipolare con microaghi e di radiofrequenza bipolare frazionata offrono i migliori risultati per le cicatrici da acne, in particolare per le cicatrici icepick e boxcar ¹⁹.

Dopo 3-4 sedute di trattamento ci si può aspettare un miglioramento dal 25 al 75% ¹⁸.

I risultati sono ottimali 3 mesi dopo il trattamento finale, a causa del tempo necessario per l’attivazione dei fibroblasti e la sovraregolazione della produzione di collagene ¹⁸.

Le reazioni avverse associate comprendono dolore transitorio, eritema e formazione di croste che si risolvono entro 3-5 giorni ¹⁸.

Filler

I filer comportano l’iniezione locale di una sostanza riempitiva per migliorare l’aspetto delle cicatrici atrofiche.

A seconda dei casi, il medico potrà impiegare sostanze come l’acido ialuronico, il collagene, l’acido polilattico o il grasso prelevato dallo stesso paziente.

Riempitivi diversi presentano caratteristiche differenti, come la diversa durata dell’effetto e il rischio di reazioni avverse. Il medico sceglierà quindi il filler più opportuno sulla base del paziente e delle sue esigenze.

Gli effetti avversi comuni includono infezioni, dolore, eritema, noduli, gonfiore e formazione di ascessi.

PRP

Il PRP è costituito da plasma con una concentrazione di piastrine più alta rispetto a quella che si riscontra nel sangue normale.

Si ottiene dallo stesso paziente a partire da un suo campione di sangue, che viene poi opportunamente lavorato.

Il PRP autologo può migliorare la guarigione delle ferite accelerando la riparazione dei tessuti ^{20, 21}.

Nel caso delle cicatrici da acne può essere abbinato al microneedling o ai trattamenti di resurfaging per stimolare ulteriormente la neocollagenesi ^{15, 22, 23, 24}.

In uno studio split-face che ha studiato l’uso del microneedling più PRP su un lato del viso rispetto al microneedling più acqua distillata sul lato controlaterale, il viso trattato con PRP ha mostrato un miglioramento maggiore nelle cicatrici da acne dopo 3 sessioni mensili (62,20% vs. 45,84%) ²⁵.

Chirurgia Estetica

Tecniche escissionali

Queste tecniche consentono la rimozione completa della cicatrice e potrebbero essere utili per cicatrici prominenti, profonde, fibrotiche o ipopigmentate.

Escissione Punch o ellittica

In anestesia locale, le cicatrici vengono asportate mediante un bisturi rotondo o "punch".

Con movimento rotatorio, e mediante una leggera pressione sulla cute, il medico asporterà un cilindro di pelle a tutto spessore contenente la cicatrice. I margini della ferita vengono quindi suturati con fili che verranno asportati dopo pochi giorni.

In caso di lesioni profonde o qualora il medico lo ritenga opportuno, la ferita può essere riempita con un innesto cutaneo a tutto spessore, prelevato da regioni corporee nascoste e prive di peli. Questo, tuttavia, comporta che la cute innestata non avrà le stesse identiche caratteristiche (ad es. di colore e tessitura) di quella ricettrice.

In alternativa al bisturi rotondo si possono utilizzare punch a forma ellittica, che risultano maggiormente adatti per il trattamento di cicatrici profonde lineari od ovali.

Elevazione Punch

Definita anche escissione a telescopio, consiste nell’eseguire una doppia escissione circolare concentrica, in modo da asportare soltanto la "spalla" della cicatrice.

La parte centrale della cicatrice viene quindi sollevata e suturata a un livello leggermente più alto rispetto alla pelle circostante per tenere conto della contrazione durante la guarigione della ferita ²⁶.

L’elevazione punch è adatta per il trattamento di cicatrici profonde non adese ai piani profondi (senza fibrosi sottostante) ²⁷.

Subcision o incisione sottocutanea

Rappresenta la tecnica chirurgica probabilmente più utilizzata.

In anestesia locale e mediante aghi particolari (di Nokor), il medico cera di interrompere i setti fibrosi che fanno aderire le cicatrici ai piani sottocutanei.

Questo consentirà alla pelle di ritornare nella sua posizione normale (la rottura del tessuto cicatrizzato che "tira verso il basso", permette alla pelle di risalire verso l’alto colmando la depressione).

Trattamento delle cicatrici da acne ipertrofiche o cheloidi

Le opzioni di trattamento possono includere:

• Potenti steroidi topici applicati sotto occlusione sulla cicatrice per diverse settimane;
• Iniezioni intralesionali mirate di steroidi o bleomicina nel corpo della cicatrice;
• Medicazioni o teli in gel di silicone applicati per 24 ore al giorno per alcuni mesi;
• Perforazione della pelle;
• Laser a colorante pulsato (PDL);
• Crioterapia;
• Revisione/escissione chirurgica.

Purtroppo, le cicatrici ipertrofiche o cheloidi sono particolarmente inclini a recidivare anche dopo un trattamento apparentemente efficace.